跟骨骨折的手術(shù)治療分析

李學(xué)陽(yáng)

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折，占全部跗骨骨折的60%左右。我科自2004～2010年手術(shù)治療跟骨骨折45例47足，效果滿意。現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者45例，47足;左足23例，右足24例;其中男39例，女6例;年齡16～65歲;跟骨 Bohler角 10°～15°24足;0°～10°23足;合并脊柱骨折 8例，四肢骨折 9例;其中35例為高空墜落致傷，10例為車禍致傷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對(duì)雙側(cè)跟骨攝側(cè)位片加軸位X線片，充分檢查患足神經(jīng)血管損傷情況，確定有無開放創(chuàng)口或皮膚損傷以及軟組織的狀況。根據(jù)患者的損傷類型與軟組織損傷情況，以及全身狀況，制定合理的治療方案。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，單側(cè)骨折取健側(cè)臥位，雙側(cè)骨折取俯臥位，行外側(cè)“L”型切口，縱切口位跟腱和腓骨長(zhǎng)短肌腱之間，水平切口位外踝尖部和足底皮膚之間，將皮膚、皮下組織及筋膜一起剝離，將腓骨肌肌腱、跟外側(cè)神經(jīng)及筋膜皮瓣一并推向上方，完全顯露跟骨外側(cè)。尋找骨折線，用窄骨刀或骨膜剝離子沿骨折線在跟骨外側(cè)皮質(zhì)骨撬開骨折。撬撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，如復(fù)位困難的患者可以在跟骨后面打入粗克氏針撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位后觀察Bohler角，跟骨高度及足弓的恢復(fù)情況，若骨缺損可行自體骨或同種異體骨植骨，將外側(cè)皮質(zhì)骨復(fù)位后用重建鋼板及螺釘內(nèi)固定，閉合傷口，若術(shù)中判斷固定不牢固者予以石膏固定，一般無需外固定;常規(guī)放置引流。

1.4 術(shù)后處理 圍手術(shù)期常規(guī)使用抗菌素，術(shù)后24 h后拔除引流條，患肢于中立位用90°的踝支具固定;3 d后可將患肢抬高，根據(jù)耐受情況逐漸開始屈曲及過伸足趾;術(shù)后及術(shù)后6周，在彈力繃帶保護(hù)下行術(shù)后軸位和側(cè)位片檢查;3個(gè)月后可根據(jù)耐受逐漸開始負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組45例患者經(jīng)隨訪10～32個(gè)月，X線拍片示:跟骨增寬 ＜2 mm，Bohler角 ＞30°，跟骨高與長(zhǎng)之比 ＞1/2，除一例有部分皮緣壞死外，其他患者均無感染及皮緣壞死，且無神經(jīng)及肌腱損傷，有3例內(nèi)固定物引起活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛及不適感，但在取除內(nèi)固定物后緩解;療效評(píng)估采用美國(guó)骨科足踝外科學(xué)會(huì)的踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)32足，良10足，可3足，優(yōu)良率達(dá)92%。

3 討論

3.1 手術(shù)治療跟骨骨折的優(yōu)點(diǎn) 由于跟骨主要為松質(zhì)骨，跟骨骨折多系高處墜落所致，骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、跟骨變寬、骨質(zhì)缺損[1]。通過切開復(fù)位，可使直視下復(fù)位滿意，骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔需植入松骨質(zhì)填充空缺，可起到支撐關(guān)節(jié)面，防止再次塌陷，促進(jìn)骨折愈合等作用，同時(shí)可更好地糾正跟骨變寬及內(nèi)翻畸形，恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及跟骨關(guān)節(jié)面平整，避免跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、外踝管狹窄、腓骨長(zhǎng)肌腱鞘炎引起的疼痛。螺釘及鋼板等內(nèi)固定物適當(dāng)置入有其重要作用，可抬起、支撐關(guān)節(jié)面，抵抗一定壓縮力，同時(shí)固定骨折塊防止分離，有利于早期功能鍛煉。

3.2 手術(shù)要點(diǎn) 跟骨骨折治療的關(guān)鍵是最大限度恢復(fù)跟骨的解剖形態(tài)包括高度、寬度和關(guān)節(jié)面平整[2]。恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面使距下關(guān)節(jié)面穩(wěn)定，關(guān)節(jié)凹面和凸面交錯(cuò)形成穩(wěn)定框架，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，尤其應(yīng)保證后距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定;恢復(fù)跟骨高度:跟骨骨折后跟骨的高度短縮，可以造成諸肌腱松弛，提重功能下降，足和踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，另外跟骨短縮，后距下關(guān)節(jié)處致距骨向后傾斜，造成距舟關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)改變，加之跟距關(guān)節(jié)的破壞，跟骨、骰骨、距骨、舟骨等關(guān)節(jié)間的協(xié)調(diào)改變后加重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及諸骨間的關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生;植骨:嚴(yán)重骨折致關(guān)節(jié)面壓縮，塌陷骨折，骨質(zhì)缺損明顯，缺損處充填自體松質(zhì)者可降底缺損處積血引發(fā)感染的危險(xiǎn)，為了減少患者的痛苦可用同種異體骨植骨，但會(huì)增加感染和排異反應(yīng)[3]。而且還可以支撐關(guān)節(jié)面，防止塌陷并有促進(jìn)骨折早期愈合的作用。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥 跟骨骨折手術(shù)的治療主要并發(fā)癥為手術(shù)后創(chuàng)口皮膚壞死。本組45例患者跟骨增寬＜2 mm，Bohler角＞30°，跟骨高與長(zhǎng)之比＞1/2，除1例有部分皮緣壞死外，其他患者均無感染及皮緣壞死，且無神經(jīng)及肌腱損傷，有3例內(nèi)固定物引起活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛及不適感，但在取除內(nèi)固定物后緩解;術(shù)前作周密計(jì)劃和準(zhǔn)備，盡量采用全厚皮瓣進(jìn)行銳性解剖和暴露，以保證切口皮瓣的良好血供[4]。術(shù)后適當(dāng)固定并抬高患肢，有利于腫脹消退，促進(jìn)軟組織修復(fù)。手術(shù)并發(fā)癥也是影響開放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的重要原因。在跟骨內(nèi)骨缺損處可填塞止血紗布或明膠海綿，選擇合適的內(nèi)固定物，術(shù)后拔除引流皮條的時(shí)間應(yīng)根據(jù)創(chuàng)口滲血情況而定，術(shù)后應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染，有時(shí)拆線的時(shí)間可適當(dāng)延遲[5]。總之，涉及關(guān)節(jié)面的跟骨骨折，必須行手術(shù)切開復(fù)位，恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面的解剖形態(tài)，才能較好地恢復(fù)足功能。

[1]謝秉局.切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折.臨床骨科雜志，2005，8:38.

[2]喬建偉.手術(shù)治療跟骨骨折50例臨床觀察.山西醫(yī)藥雜志，2010，39(8):739-740.

[3]鄧?yán)?跟骨骨折的治療方法的探討.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19:25-27.

[4]黃斌.跟骨骨折手術(shù)治療30例分析.浙江創(chuàng)傷外科，2010，15(2):155.

[5]鮑豐.移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療.中國(guó)矯形外科雜志，2004，12:21.