51例產后出血臨床分析

蘇子燕

為了探討產后出血的原因，做好產后出血防治工作，降低孕產婦死亡率，現將我院9年來收治的51例產后出血分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2002年1月1日至2010年12月31日在我院住院分娩共2801例，發生產后出血51例，產后出血發生率為1.82%，51例產后出血產婦中，年齡21～41歲;孕次1～9次，產次1～6次;初產婦18例，經產婦33例;陰道自然分娩26例，胎頭吸引1例，臀牽引1例，剖宮產23例。

1.2 診斷方法 產后出血的診斷標準:胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml為產后出血[1]。出血量的測量方法:陰道分娩者在胎兒娩出后，立即置彎盤于產婦臀下至產后2 h取出，直接測量彎盤中的血量;以稱重的方法計算的產后2～24 h出血量，上述出血的總和為產后24 h的出血量。剖宮產者的術中出血量=負壓瓶集血量+血紗計算量，回病房后出血量測量方法與陰道分娩相同。

2 結果

2.1 產后出血的原因 51例產后出血中，宮縮乏力38例，占74.51%，其中產程異常11例，精神心理因素8例，羊水過多4例，妊娠高血壓疾病3例，巨大胎兒3例，瘢痕子宮2例，雙胎1例，子宮縱隔1例，合并子宮肌瘤1例，其他因素4例。胎盤因素9例，占17.65%，其中前置胎盤4例，胎盤粘連4例，胎盤部分植入1例。軟產道裂傷4例，占7.84%。出血量500～1000 ml者39例，1000～2000 ml者7例，2000～3000 ml者3例，≥3000 ml者2例。

2.2 處理 孕婦至足月妊娠血容量較非孕婦增加20%～30%[2]，故孕產婦對出血有較大的耐受性，但一旦發生休克，就頻于死亡，因此產后出現大出血，必須抓緊時機搶救，防止出血性休克的發生。立即建立靜脈通道輸液，補充血容量，盡快識別出血原因，對子宮收縮乏力的患者立即按摩子宮和應用宮縮劑，對軟產道裂傷及時縫合止血。胎盤因素視情況處理，對胎盤胎膜殘留者立即徒手剝離胎盤、清宮等處理，對胎兒娩出后10 min，出血較多胎盤未娩出者不能盲目等待，應立即行人工胎盤剝離術。并嚴密觀察產婦生命體征、出血量、尿量和產婦全身情況，給予輸氧、保暖，防止和減少休克發生。

3 討論

3.1 本組產后出血發生率1.82%，與全國產后出血發生率1.6% ～6.4%相符[3]，產后出血絕大部分發生于產后2 h內，本組產后出血在產后2 h內為48例，占94.12%，因此，在此期間應加強觀察，出血多者應及時處理。

3.2 產后出血原因:

3.2.1 宮縮乏力 宮縮乏力占本組產后出血的第一位，為74.51%。各種原因引起子宮肌收縮不良都可致宮縮乏力。產婦全身因素:產程長或難產，產婦體力衰竭，臨產后使用鎮靜劑過多，麻醉過深者，或產婦精神緊張，全身急慢性疾病等。局部因素:子宮過度膨脹如羊水過多、雙胎妊娠、巨大胎兒;子宮肌壁水腫見于重度妊高征、全身水腫、嚴重貧血;產前出血見于前置胎盤，胎盤早剝。以上諸因素均為子宮收縮乏力的高危因素，應給予足夠重視。有文獻報道，篩選產后出血高危人群，對產前產時使用評分法，評分≥5分產后出血率為11.4% ～20%[4]。

3.2.2 胎盤因素 本組胎盤因素導致的產后出血9例(17.65%)，占第二位。以胎盤粘連、胎盤部分植入、胎盤滯留為主，多孕多產以及多次人工流產，都不同程度損傷子宮內膜及繼發感染，都引起胎盤粘連或胎盤附著異常，胎盤已完全剝離或部分剝離未及時娩出，影響子宮收縮，使子宮壁血竇不能及時關閉造成大量出血，因此加強健康教育，做好避孕節育指導，減少多孕多產和人工流產次數，同時加強第三產程的觀察和處理，胎兒娩出后要密切觀察，識別胎盤剝離的征象，產后認真檢查胎盤胎膜是否完整。嚴密觀察第四產程，及時排空膀胱，密切觀察子宮收縮及陰道流血。

3.2.3 軟產道裂傷 本組軟產道裂傷占產后出血的第三位原因。軟產道裂傷常見于急產、巨大胎兒、陰道手術助產，因此對頭位分娩困難的產婦或巨大胎兒的產婦，適時會陰側切;臀牽引或胎吸時，一定要宮口開全，正確協助胎頭娩出，以防宮頸及陰道裂傷。胎兒娩出時或娩出后有活動出血者及時檢查軟產道，同時加強產科醫生基本技能的培訓，正確掌握手術指征和技能。

3.3 產后出血的預防:

3.3.1 孕期 加強孕期保健，定期產前檢查，加強高危妊娠管理，提高高危識別和篩查能力，重視產前高危因素如多孕、多產、羊水過多、雙胎等，及早發現、診斷和治療妊娠并發癥及合并癥如貧血、肝炎、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、前置胎盤。加強計劃生育指導，減少非意愿妊娠，可以減少因人工流產而導致的子宮內膜損傷，減少前置胎盤、胎盤粘連的發生，從而減少產后出血。

3.3.2 產時 第一產程要密切觀察產婦情況，做好分娩知識宣教，做好心理指導，解除孕婦的思想顧慮和緊張，保證足夠休息和營養，避免產婦過度疲勞和體力消耗，防止產程延長，可減少繼發性宮縮乏力。第二產程指導產婦適時正確使用腹壓。第三產程胎兒娩出后識別胎盤剝離征象，正確協助胎盤娩出，認真檢查胎盤胎膜。胎兒胎盤娩出后，正確收集出血量，仔細檢查軟產道。

3.3.3 產后 嚴密觀察，特別產后2 h內，因為產后2 h的失血量占產后24 h失血量的80%。因此要正確估計出血量并及時處理，減少產后出血的發生。

3.3.4 加強產科醫師的業務培訓，提高產科搶救能力，提高識別產后出血的高危因素的能力，對存在潛在高危因素的孕婦加強待產期監護，及時處理難產。發生產后出血時迅速明確原因，迅速處理。

[1]樂杰，等.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:224.

[2]周郅隆.產后出血性休克的處理.實用婦產科雜志，1985，1:12.

[3]曹澤毅，等.中華婦產科學.人民衛生出版社，1999:799.

[4]蔣琰瑛.產后出血的預測和預防.中國實用婦科與產科雜志，1994，3:179.