超聲及64排CT在肺動脈栓塞診斷中的應用

張修莉 陳曉旭 李雪晶 張蔚

肺動脈栓塞是血栓或其他異物嵌塞于肺動脈管腔內，栓子可以是血栓，脂肪栓，瘤栓或氣栓等。肺動脈栓塞可引起呼吸和循環障礙，嚴重時可導致休克和死亡，早期及時診斷對于患者預后極為重要。本文探討超聲及64排CT在肺動脈栓塞診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例臨床疑有肺動脈栓塞病變的患者，男32例，女24例，年齡為46～78歲，平均年齡69歲。主要臨床表現為胸痛、胸悶、呼吸困難。

1.2 影像檢查方法

1.2.1 CT檢查法 采用我院2006年3月引進的荷蘭Philips公司的64排CT掃描機(Philips BrillianceTM 64 CT)，掃描范圍從胸廓入口至肺底。掃描參數：120 kV 300 mAs，層厚1 mm，層間隔 0.8 mm，collimation：64 0.625，Rotation time：0.75s，Pintch：0.703，FOV：350，Matrix：512 512，Resolution：standard。造影劑靜脈注射流率4.0 ml/s。利用Bolus Track-ing軟件1 s間隔軸掃監視肺動脈干水平的造影劑濃度變化，達到120 HU時觸發掃描。觸發掃描延遲時間范圍9～15 s，整個掃描時間約5 s，將薄層圖象輸入EBW(Extended Brilliance Workspace)工作站后利用高級血管分析軟件(Advanced Vessel Analysis，AVA)處理圖象，進行MPR和3D圖像重建。其中9例使用數字減影DSA系統，觀察肺動脈。

1.2.2 超聲檢查法 使用HPSONOS 5500型彩色超聲診斷儀，融合頻率2～4 MHz，患者左側臥位，常規探查心臟各切面，主要觀察右心房、右心室、主肺動脈及左右肺動脈有無栓子回聲，檢查左心房、左心室、右心房、右心室舒張末的前后徑、肺動脈內徑、血流峰值和加速時間，三尖瓣的反流速度和返流壓差并估測肺動脈收縮壓。

1.3 圖像重建方法 輸入CT掃描原始數據后，在工作站上進行后處理重建。重建方法包括容積再現(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)、多平面重建(Multiplanar，MPR)等后處理技術。由3名有經驗的診斷醫師分析及評價圖像結果。在原始橫斷面圖像的基礎上結合重建圖像觀察。

2 結果

2.1 CTA結果 56例CTA檢查后，其中2例有惡心、頭暈，經休息后癥狀消失，余無不適。除外嚴重狹窄及血管閉塞段，各節段血管CT值在240～310 Hu之間，所有的顯影血管清晰自然，與周圍組織有良好的對比，無階梯樣偽影及容積效應，能夠滿足診斷要求。34例患者圖像可顯示肺動脈段內不同部位的充盈缺損或血管閉塞。其中11例呈“軌道征”，表現為血栓位于血管腔中心呈長條狀與血管腔平行，周圍有造影劑;8例表現為偏心性充盈缺損;4例呈“血管截斷征”，表現為增強的血管中突然無造影劑，阻塞的管腔擴大。11例患者存在間接肺栓塞征象，表現為局限性血管紋理稀疏的“馬賽克證”、肺梗死以及胸腔積液等。

2.2 超聲結果 直接征象：發現肺動脈血栓3例，1例附著于右心房，隨心臟搏動輕微擺動，左右肺動脈內栓子各1例，均為部分阻塞。間接征象：20例表現為右房右室擴大，室間隔向左側移位，右室與左室比值增大。肺動脈收縮期峰值流速明顯減低。

3 討論

目前肺栓塞已經構成國際化的醫療保健問題。美國肺栓塞的年發病率為65萬，全部死亡病例中肺栓塞占5～20萬人。在我國目前尚無完整的流行病學資料，但絕非少見，且近年來發病率有上升趨勢［1］。早期診斷和及時治療可降低死亡率對于肺栓塞患者的預后有重要的意義。超聲檢查在肺動脈栓塞診斷中具有簡便、無創、可重復性的特點，能夠動態檢測，同時測量多個指標，對于重癥患者可以進行床頭檢查。本組資料顯示超聲檢查直接發現栓子的概率低，這主要原因為：①栓子位于肺動脈二級以下血管時，難以檢出。②新鮮的血栓回聲多較低，超聲不易識別。③機化的血栓與血管壁融合，不易區分。但是超聲可通過顯示心臟形態、功能和血流動力學改變為確診肺動脈栓塞提供重要的間接征象，如右房右室擴大、右室前壁運動減弱、室間隔運動異常、肺動脈擴張、三尖瓣返流等。彩色多普勒超聲對周圍血管檢查，對確定肺栓塞有很大幫助，主要是檢查下肢深靜脈有無血栓，文獻研究表明，肺栓塞栓子多數來源于下肢及盆腔深靜脈，其中來自下肢的占79%，盆腔占11.5%，多普勒檢出深靜脈血栓的敏感性為88%～98%，特異性為97% ～100%。故懷疑肺栓塞的患者，除對下肢深靜脈進行檢查外，還要對下腔靜脈、盆腔靜脈進行彩色多普勒超聲檢查［2，3］。

CTA是螺旋CT問世后產生的一種無創、快速的血管檢查技術，尤其是64層螺旋CT問世后，因覆蓋范圍大，掃描速度快，Z軸分辨率高，目前已應用到血管成像中并被臨床廣泛接受。CTA檢查的優勢在于不僅能顯示血管各個斷面的圖像，而且能顯示血栓性質并能測量其厚度的范圍，對臨床具有重要參考價值，同時其出眾的后處理能力可很好地顯示病變血管的形態，諸如容積再現(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等后處理技術能從各方位，多角度觀察病變部位，在評價不同血管病變方面具有很大優勢。

在分析病變時，也應密切結合軸位圖像。有學者研究認為［4］，原始橫斷面增強圖像提供的信息最可靠，尤其對肺段動脈內小栓子有較高的敏感性和特異性，但其不能直觀顯示上、下層面血管的連續關系。MPR可以從不同層面和角度直觀地顯示血管腔內充盈缺損，提示栓子部位、形態及局部管腔狹窄程度［5］。MIP圖像在顯示血管內栓子的形態、大小和血管狹窄方面有一定優勢，其圖像接近血管造影圖像。而VR可依據需要多層面、多角度觀察肺動脈主干的全貌、血管狹窄的部位和程度以及與分支血管的空間解剖關系，圖像層次豐富、立體感強，且易于為臨床醫師所理解和掌握。因此，雖然MPR對栓子的顯示效果不如原始橫軸面增強圖像，MIP和VR對栓子的顯示效果相對較差，但仍然是肺栓塞顯示的重要輔助方法。在臨床診斷中，應注意在橫軸面增強的基礎上，靈活運用MPR、MIP及VR等三維重建方法，對肺動脈主干及其分支進行全面觀察，避免遺漏小栓子，提高診斷的準確性。

在肺栓塞的檢查診斷中，應注意以下幾點：①為使肺動脈在造影劑循環達到濃度高峰時掃描，應實用閾值觸發技術。監視層面的感興趣區設定在肺動脈干，當CT值達到120 Hu時自動觸發啟動此技術考慮到了個體血液循環時間的差異，可避免掃描的盲目性，尤其有部分患者心功能較差者，避免了因延遲時間估計誤差而影響CTA成像質量的弊端。②呼吸和心臟搏動可導致血管偽影，周圍的肺組織容積效應很像血管內充盈缺損，肺窗顯示支氣管、血管呈雙影且紋理模糊，可確定為運動偽影。應用心電門控技術可減少心臟大血管的搏動偽影，有效的提高圖像質量。③肺門淋巴結位于肺門血管分叉處時很像血管內充盈缺損，冠狀面及矢狀面重建觀察有助于鑒別。

綜合所述，超聲檢查發現肺動脈栓塞直接或間接征象可以明確診斷或疑似診斷，而多排螺旋CT是一種有效、準確、無創性診斷PE的檢查方法，為臨床治療提供重要的依據。

［1］金證宇.多層螺旋CT影像診斷學.北京：科學技術文獻出版社，2009：224-225.

［2］殷哲煜，衛麗，連杰，等.超聲檢查在肺動脈栓塞診斷中的臨床價值. 中國實驗診斷學，2008，12(9)：1122-1123.

［3］A Torbicki，A Perrier，S Konstantinides，et al.Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism：the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology(ESC).European Heart Journal，2008，29(18)：2276-2315.

［4］李陽，王曉陽，高源統，等.16層螺旋CT診斷肺動脈栓塞的臨床價值. 放射學實踐，2009，24(3)：267-269.

［5］趙力，郎志瑾，伍建林，等.多層螺旋CT在肺動脈栓塞診斷中的應用價值.中華放射學雜志，2003，37(4)：307-310.