上頜竇神經鞘瘤治療分析

陶義祖

上頜竇神經鞘瘤臨床上比較少見，作者遇到3例確診均在術后，現分析報告如下：

1 臨床資料

例1，男，12歲，發現右面部漸隆起一年余，查體一般情況好。專科檢查，右面部明顯膨隆，觸之質韌，雙側鼻腔通氣尚好。CT示右側上頜竇軟組織密度影，右上頜竇前外側壁骨質吸收變薄。門診以右上頜骨黏液囊腫收入口腔科。

例2，男，44歲.左鼻塞3年，漸加重，易感冒流黃涕，頭疼，經抗感冒治療后頭疼緩解。近來，頭疼重，左側鼻面部麻木重感，影響生活，自己發現面部不對稱，為求檢查治療入院。查體：一般情況好，左面頰稍顯隆起，左眼上下瞼腫脹，眼球無移位，各方向運動可，無復視。左鼻腔外側壁內移，下鼻甲腫大，表面光滑，收縮不敏感，中鼻道膨隆內移。鼻中隔壓向右偏，未見新生物。鼻竇CT示：左側上頜竇軟組織密度影，內壁吸收，腫物侵入鼻腔及左眶內下壁和內側壁骨質破壞。以左側鼻竇腫物入住耳鼻咽喉科。

例3，女34歲。2007年5月，同上例患者2次入院同期住院，左鼻通氣不暢，流涕，左面頰腫脹2年，左眼球無移位，各方向運動可，無復視。左鼻腔外側壁內移，下鼻甲腫大，鼻中隔偏向右側，鼻腔黏膜表面光滑，收縮不敏感，鼻腔未見新生物。鼻竇CT示：左側上頜竇被軟組織腫塊填充，密度均勻，內壁吸收，腫物侵入鼻腔及左眶內下壁進入左眶，診斷：左上頜竇腫物。以左側鼻竇腫物入住耳鼻咽喉科。

2 治療方法及結果

例1為入住口腔頜面外科患者，常規術前準備后，全麻下唇齦切口，鑿開上頜竇前壁骨質，術中發現為上頜竇占位性病變，行柯-陸氏進路行上頜竇根治切除手術，腫物表面呈亮白色，光滑，質韌，邊界清，占據上頜竇，上頜竇外側壁骨質吸收變薄。腫瘤有包膜，剝離后完整切除，有土雞蛋大小，術后病理為神經鞘瘤。隨訪方法專科檢查及鼻竇CT，12年余沒復發，術后面部稍不對稱。

例2接診醫生閱CT片后，考慮上頜竇黏液囊腫或阻塞性炎癥，門診手術室局麻鼻內窺鏡下手術，術中發現為占位性病變，實質腫物，術中出血稍多，局麻效果差，術中沒能徹底切除。術后病理為神經鞘瘤。一年后復發如初，疑可能惡變，再入院全麻下行鼻側切開術，術中見竇腔灰白色腫物，腫瘤浸及范圍較廣，腫瘤向上向后浸及篩竇、眶下及眶內壁，有包膜與周圍結構易剝離，質脆、光滑，易出血，界清，分塊切除腫物后少出血.病檢報告為神經鞘瘤，完全切除病變，治愈出院，隨訪方法專科檢查及鼻竇CT或鼻內窺鏡檢查，至今無復發。術后面部有瘢痕跡，左側鼻腔干燥。

例3，CT片與例2幾乎相同，考慮女性，全麻下行鼻內鏡下鼻竇開放術，術中發現為灰白色腫物，腫瘤有包膜，質稍硬韌、光滑，易出血，邊界清，單純內鏡下手術困難，輔助唇齦小切口，上頜竇前壁小口開窗，行上頜竇前壁，鼻腔鼻內窺鏡下聯合進路手術，術中見竇腔擴大，上頜竇前壁和后外側壁骨質破壞、變薄，竇腔內充滿灰白色腫物，沒完全切除時易出血，腫瘤向上向后浸及篩竇、眶下及眶內壁，腫瘤與周圍結構易剝離，剝離后分塊徹底切除腫物.術后病理報告為神經鞘瘤，治愈出院，隨訪方法專科檢查及鼻竇CT或鼻內窺鏡檢查，至今無復發，術后沒有面部畸形和瘢痕，鼻腔黏膜正常，擠壓的下鼻甲及鼻中隔左移術后不久自行回復，鼻腔黏膜功能恢復好。隨訪患者滿意。

3 討論

神經鞘瘤又稱雪旺氏瘤，來源于神經鞘雪旺氏細胞，除嗅神經和視神經沒有神經鞘部分外，其他顱神經鞘瘤均可發生，神經鞘瘤多為單發，臨床上上頜竇神經鞘瘤少見［1］。本病在癥狀、體征、影像學等方面的表現缺乏特異性，鼻竇CT檢查，可顯示腫瘤發生部位、大小、范圍、與臨近器官的解剖關系，對于手術治療和術后隨訪有著重要作用。發病早期可有阻塞性炎癥，患者常自以為感冒，鼻竇炎，自服藥物治療，少有配合影像檢查，本觀察3例患者均有按鼻竇炎治療史。多為出現持續鼻塞和面部隆起來就診。CT主要表現為膨脹性生長的軟組織腫塊，腫塊較大時也可表現為竇壁骨質變薄，平掃片中腫瘤邊界明顯比周圍阻塞性炎癥CT值低，腫瘤密度均勻，本觀察3例沒行CT增強片。上頜竇神經鞘瘤少見，門診取活檢困難，易誤診為上頜竇癌，鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤或上頜骨黏液囊腫，和神經纖維瘤的鑒別及確診依靠病理學檢查。術前診斷不明時可先行局麻鼻內窺鏡下探查取活檢，根據病理及影像結果制定手術方案，也可術中冰凍切片病理檢查。上頜竇神經鞘瘤多為良性，少有惡變，對放療不敏感［1］。鼻竇良性腫瘤治療方法是將腫瘤徹底切除［2］。手術方式可采用鼻側切開+上頜竇部分切除術，亦可經柯-陸氏進路行上頜竇根治切除腫物，手術切除干凈，腫瘤一般不復發。上頜竇前壁，鼻腔鼻內窺鏡下聯合進路手術，輔助唇齦小切口，上頜竇前壁小口開窗，可容內鏡下觀看和鉗取，鼻內窺鏡下視野清晰，不留死角，鼻內鏡精巧的手術器械，操作方便，完全能夠完整切除腫瘤。從本觀察第3例患者為女性，看到例2患者的情況，不愿行鼻側切開術，作好充分準備后，上頜竇前壁，鼻腔鼻內窺鏡下聯合進路手術，從治療結果看，手術切口創傷相對小，腫瘤完全切除，術后因腫瘤壓迫所致的結構能夠恢復，鼻腔黏膜功能恢復好，術后沒有面部畸形和瘢痕，效果滿意。對于上頜竇良性腫瘤單純內鏡手術困難者可避免鼻側切開術及傳統的上頜竇根治術。

［1］卜國鉉.鼻科學.第2版.上海：上海科學技術出版社，2000，10：549-550.

［2］阿依恒·曲庫爾汗，尼力帕爾·阿力木，亞力坤·亞生，劉志連.鼻腔鼻竇少見良性腫瘤臨床特點及手術徑路選擇.重慶醫科大學學報，2011，(2).