重型顱腦損傷患者的消化道觀察及護理

張曉梅 麻亞晶

重型顱腦損傷為廣泛性腦挫裂傷，合并腦干、丘腦下部損傷，患者長時間昏迷，不能自行進食［1］。丘腦下部及其附近損傷，還可引起消化道潰瘍。故必須重視此類患者的消化道觀察及護理。自2009年5月至2011年8月我科收治了372例重型顱腦損傷的患者。其中并發消化道潰瘍136例。通過我們對病情的嚴密觀察，采取有效的護理措施，收到了滿意的治療效果。現將病情觀察及護理介紹如下。

1 臨床資料

本組男98例，女38例。年齡17～90歲，其中硬膜外血腫42例，硬膜下血腫48例，腦內血腫15例，腦挫裂傷25例，腦干損傷6例。格拉斯哥昏迷評分2～10分。出血時間：傷后3～7 d 25例，8～15 d 85例，超過15 d 26例。經過治療和護理后，95例10 d之內治愈，36例2周之內治愈，3例因嚴重腦挫裂傷死亡，2例因腦干損傷死亡。

2 病情觀察

由于重型顱腦損傷患者均處于昏迷狀態，不能自述，出血時間不一，發生率與顱腦損傷的程度又密切相關，因此，我們必須密切觀察患者的病情變化，定時監測生命體征及意識障礙程度。如發現患者血壓下降，脈壓差小，脈搏細而弱，面色蒼白等情況，即有可能誘發消化道出血。應立即報告醫生，采取積極有效的預防措施。并且對患者的嘔吐物，排泄物也要進行觀察，注意查看其顏色、性質、量等。

重型顱腦損傷常因丘腦下部—腦干—迷走神經功能障礙，胃腸血管痙攣，黏膜發生破壞，發生“神經原性潰瘍”引起消化道出血。表現腹脹，血壓下降，嘔吐咖啡樣液體和柏油樣便，應積極給予止血藥，輸新鮮血液，必要時行胃腸減壓，停止鼻飼。消化道出血的病例并不少見，但治愈率較低，只要我們采取相應措施，加強護理也是可以治愈的。

3 護理

重型顱腦損傷強烈地影響神經系統功能，致使胃腸道的運動功能受到抑制，內臟血管收縮，胃腸黏膜缺血、缺氧，同時患者會出現體液因素的改變，如胃泌素的增高使胃酸增加，縮血管物質內皮素的大量釋放，加重胃腸黏膜的缺血，結果出現腹脹、便秘、急性胃黏膜病變。因此應做好如下護理和防治。3.1 消化道潰瘍的預防 消除應激因素，積極有效的治療原發病，去除致病因素，防止休克感染和內臟并發癥。糾正低血容量和低氧血癥，保證重要臟器功能。在積極治療原發病的同時，應注意減少胃內酸度，增加胃黏膜屏障。可給予控制胃酸的藥物，如甲氰瞇呱0.8或0.9%生理鹽水100 ml內加洛賽克40 mg靜脈點滴，以降低胃內酸度，保護胃黏膜。在液體與營養補充方面，重型顱腦損傷患者傷后24 h內禁食，24 h后意識逐漸清醒，試喂流食，72 h后逐漸改用普通飲食。外傷后48～72 h內靜脈輸入10%與5%葡萄糖(糖尿患者內加胰島素)，24 h輸液量以1500～2000 ml為宜，昏迷時間超過2～3 d應改用鼻飼。因鼻飼流食能稀釋胃液，減輕胃酸對胃黏膜的刺激，也可有效的防止膽汁回流，從而防止潰瘍形成?；杳曰颊咭蜷L時間不能進食，所以消化與吸收功能就較差。由于修復創傷感染及高熱等原因，機體消耗量都增加，故鼻飼應用高蛋白、高熱量、高纖維、低脂肪易消化的流食。我們采用的是牛奶、米湯、雞湯等。每日4～6次，每次200～300 ml交替食用。方法是：①每次鼻飼前先抽取胃液少許，用來確定鼻飼管是否在胃內，同時檢查有無腹脹及胃內容物潴留。如有腹脹或胃內殘留食物過多，可延長給鼻飼時間或減少每次灌食量。嚴重腹脹或從胃內抽取咖啡色液體(有消化道出血)時，須暫停鼻飼。通知醫生并給予胃酸測定及潛血實驗，以便及時處理采取有效措施;②胃管因咳嗽或嘔吐脫出，置于食道上端咽部或口腔內，這時鼻飼有發生窒息的危險，故每次給鼻飼前確定鼻飼管是否在胃內是很必要的。通過抽取胃液或注入20 ml空氣，同時在劍突下聽診是否有氣過水聲，以確保管端的位置;③每次鼻飼后用溫開水少許沖洗鼻飼管以防阻塞;④鼻飼管每周更換1次，兩側鼻孔交替置入以防一側鼻孔長期刺激，受壓而發炎或局部黏膜壞死出血。

重度顱腦損傷后，機體處于高代謝狀態，全身代謝平衡嚴重紊亂，盡早對危重患者進行腸內營養，支持可以阻斷營養不良與免疫功能低下的惡性循環，避免因腸道細菌移位所致的嚴重感染及多器官功能障礙綜合征的發生，并且有助于改善胃腸黏膜的結構和功能，維持胃腸道完整性，預防應激性潰瘍。

3.2 應激性潰瘍出血的護理 ①出血時要將患者平臥，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，防止嘔吐時誤吸而窒息。②給予多功能監護儀監測生命體征，預防休克的發生。③出血量大時應予以禁食，胃腸減壓，密切觀察胃液，嘔吐物及大便的情況，以便估計出血量，并做好詳細記錄。④建立靜脈通路，以便輸血及補液用。定時實驗室檢查。⑤局部應用止血藥物，對于發生出血的患者留置胃管，將胃內容物和積血抽出，注入局部止血藥物，以達到止血的目的。常用止血藥物：云南白藥18 g加入溫水40 ml稀釋，3次/d，注入藥物后用溫水50 ml沖洗。冰鹽水+去甲腎上腺素洗胃，以使其胃黏膜血管收縮，達到止血。

3.3 加強基礎護理 合理飲食有利于止血，促進病變康復。在病情嚴重時禁食24～72 h，病情穩定出血停止后，逐漸給予流質飲食。①切忌酸、辣、生、冷、硬、油炸等刺激性食物，少量多餐，選用米湯、豆漿、牛奶等食物已保護潰瘍創面。②預防肺內感染，痰液粘稠者給予霧化吸入。③預防口腔感染，應用生理鹽水棉球對患者進行口腔護理，每日2次。④褥瘡的預防，應在患者傷后或術后3～4 h幫助變換體位，每2小時翻身1次，并保持床鋪平整、清潔、干燥，預防褥瘡的發生。

3.4 便秘的護理 由于患者長期臥床，胃腸蠕動減弱，加之鼻飼牛奶、少纖維食物，故易發生便秘。這就要求我們定時間給腹瀉藥，番瀉葉50 g沖服，必要時給予灌腸或戴手套用手指挖出糞便塊，大便失禁患者，保持肛門周圍皮膚清潔干燥，并用溫水清拭，涂氧化鋅軟膏或鞣酸軟膏，防止皮膚潰爛發炎。

［1］趙亞芹.重型顱腦損傷的現象與護理.醫學信息，2011，24(10)：3036.