皮下注射低分子肝素鈣的護理體會

李靜

低分子肝素(LMWH)由于其抗凝作用、注射按壓方法不當、同時應用阿司匹林等抗凝藥的協同作用以及老年患者血管脆性大等因素，極易導致注射部位皮下出血，表現為皮膚瘀點、瘀斑、皮下血腫、局部疼痛，增加了患者的痛苦，同時也影響了治療效果。

1 臨床資料

2010年9月至2011年9月本科對60例心肌梗死患者皮下注射低分子肝素鈣治療，男40例，女20例;年齡40～70(平均54.5)歲。其中接受低分子肝素鈣治療時間最短3 d，最長10 d。

2 護理體會

LMWH雖然較普通肝素出血的危險性小，無需實驗室監測，但LMWH是一種抗凝、抗栓的藥物，出現的危險性依然存在。注射局部出血是其主要的不良反應。

2.1 用藥前必須全面評估 詳細詢問患者的過敏史和病史，為防止LMWH引起的皮膚黏膜出血，應慎用于血小板減少癥和血小板缺陷，嚴重肝腎功能不全，急性胃十二指腸潰瘍，腦出血，嚴重凝血系統疾病，視網膜血管病及行手術的患者。還應避免與非甾體類抗炎藥，水楊酸類藥，口服抗凝藥影響血小板功能的藥物和血漿增容劑(右旋糖酐)等藥物同時應用。在使用過程中，檢查血小板計數，密切觀察有無出血，血小板減少等情況。

2.2 注射部位 低分子肝素鈣皮下注射的生物利用度接近100%，而肌內注射的利用度會下降，同時，肌內注射時引起疼痛，皮下血腫及硬結的癥狀更明顯。因此，注射時應選擇臍周皮下注射，以臍上下5 cm，左右10 cm范圍內(除外臍周1 cm)注射，左右上下交替。2次注射點間距2 cm以上。注射時避開皮膚破損處，手術瘢痕，有斑或痣的部位。垂直皺褶法注射，即注射時左手拇指食指捏起腹壁皮膚形成皺褶，在皮褶最高點針頭垂直(90°)刺入，深度以針頭進去皮褶為宜。進針0.5～1 cm，無回血，緩慢推注藥物。注射時應深入脂肪層，固定好針頭并在注射全過程保持皮膚皺褶狀態，垂直皺褶法始終保持藥液均勻注入皮下脂肪組織，減少局部組織的損傷。

2.3 注射深淺度選擇 根據患者胖瘦，選擇進針深度，一般約1 cm，使進入脂肪層為宜，進針過淺，藥液注入皮內易引起出血和疼痛，過深則注入肌層，易形成深部血腫，機化后形成硬結。本組病例中1例老年消瘦男患者皮下脂肪薄，操作時不易捏起皮膚，針尖可能誤入肌層，引起出血，血腫形成硬結，及時給予土豆片貼敷硬結處，3 d后硬結消失。

2.4 注射針頭不帶藥 皮下注射前常規是排凈注射器內空氣，以免空氣進入皮下，但低分子肝素注射時按常規方法注射會排掉0.02 ml的藥物，同時由于排氣不當藥液會從針尖處溢出附于針頭表面，因此在注射前針頭向下，應用消毒干棉簽擦干針尖處的懸液。否則溢出的藥液可流到針眼周圍的皮內，形成小瘀點和小瘀斑。把空氣彈至藥液上方。注射時不再需要排氣。注射完畢后剛好使0.1 ml空氣遺留于針管乳頭部位。可大大避免藥液浪費，同時保證注射后針尖無藥液污染，避免針頭損傷毛細血管而引起瘀斑。

2.5 按壓時間及力度 實踐證明，拔針后按壓不當是造成皮下出血的重要原因。按壓時間過短易引起皮下出血。也有報道按壓時間越長，瘀斑直徑越大。注射完畢護士在拔針時應將棉簽迅速按住外針眼并使之與進針方向平行，指導患者或家屬用中指和食指指腹按壓注射部位10 min壓迫力度為皮膚下陷1～1.5 cm，避免揉搓和壓迫力度過大，凝血功能障礙和大劑量使用抗凝劑者可適當延長按壓時間。

2.6 輪換間隔注射 LMWH皮下注射濃度高，對局部毛細血管有破壞作用，易引起出血，所以最好輪流注射，2次注射點間距2 cm以上。每次注射均采用垂直注射法，垂直進針可了解前次注射的部位，并避免在同一部位重復注射導致皮下硬結。開月梅報道采用以患者臍部為中點，做“十“字線將腹部分成4個象限，每個象限順時針向上下，錯開標上abcd 4個不同的位置，注射時自患者的腹壁從左向右，自上而下4個象限順時針輪換注射，可減少皮下出血發生率及出血面積。

2.7 用藥后觀察 用藥后應加強對患者的觀察，護士在用藥期間及每次注射前后均應詳細檢查患者的局部出血情況及全身各系統有無出血傾向及其他不良反應。常見的有牙齦出血及大小便出血。如腹部注射部位出現硬結、瘀斑、疼痛等，應警惕有出血可能。在使用過程中定期檢測血小板計數，出凝血時間，部分凝血活酶時間纖維蛋白原及肝腎功能等使凝血酶原時間維持在正常人2倍左右，不僅能產生抗凝作用，且不引起明顯出血

2.8 出血的處理 注射后禁忌熱敷、理療或用力在注射處按揉，以免引起毛細血管破裂出血。如有皮下出血可告知患者2 cm×3 cm的瘀斑，局部出現硬結或疼痛時應讓患者適當減少活動，給予冷敷，冷敷可減輕局部疼痛和皮下出血的面積。如果注射前和注射后給予冷敷5 min可減少皮下出血的發生。

3 健康教育

由于該藥注射部位是腹壁前外側，與平時常見的靜脈，肌內注射部位不同，患者往往會有所顧慮，擔心會特別疼或穿破內臟，當看到注射后腹部留下的小出血點及小硬結也很緊張，這種緊張的情緒及心理暗示作用不僅會使疼痛加劇，還不利于疾病的恢復。因此，在用藥前醫務人員應該和患者講清楚其中的原因，哪些屬于正常情況及可能會出現的異常，注射時和患者多交流以轉移他們的注意力，由于患者年紀都很大，注射后要反復講解按壓方法并確定按壓部位無誤后方可離開。用藥的整個過程中動員患者參與其中，出現異常情況及時溝通，以達到最佳的治療效果。

4 討論

綜上所述，用藥前加強健康教育，做好宣教工作，使患者充分了解藥物的性質及不良反應，注射時與護士很好的配合。護理人員熟悉藥物的藥理作用、不良反應及處理方法。嚴格掌握注射部位、注射方法、按壓手法等。在應用LMWH時選擇腹部皮下注射和垂直皮褶進針注射方法，采用合適的壓迫時間和壓迫力度，有規律的輪換注射部位，注射前能避免排氣，大大地減少皮下出血。

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