螺旋CT在塵肺診斷中的價(jià)值

付漢平 張齊亮

塵肺是肺對(duì)潴留于其內(nèi)的粉塵的反應(yīng)，主要以矽肺、煤工塵肺和石棉肺多見(jiàn)，目前沒(méi)有一種成熟無(wú)創(chuàng)傷的方法對(duì)其定量檢查，主要靠影像學(xué)表現(xiàn)來(lái)對(duì)其診斷，認(rèn)識(shí)塵肺胸部的影像改變，對(duì)本病的正確診斷、發(fā)展過(guò)程及轉(zhuǎn)歸有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)可靠的粉塵接觸史，筆者搜集了2007年6月至2010年1月經(jīng)胸片診斷的塵肺的20例患者做了螺旋CT檢查對(duì)比。本組病例全部為男性患者，平均年齡58.2歲。接觸粉塵工齡7～26年，其中煤工15例，石棉工2例，矽塵工3例。

1.2 方法 首先攝取焦一片距離為1.8 m的標(biāo)準(zhǔn)后前位胸片，然后行常規(guī) CT掃描，GE PROSPEED AI CT機(jī)，層厚10 mm，層距10 mm，掃描后，取感興趣區(qū)域行層厚2 mm，層距2 mm HRCT掃描。

2 結(jié)果

本組塵肺患者在肺部的CT表現(xiàn)如下述：

2.1 小陰影 指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾取?0 mm的陰影，按形態(tài)分為圓形和不規(guī)則形兩類。本組20例中有15例顯示兩肺彌漫分布類圓形的小結(jié)節(jié)，其中結(jié)節(jié)2～3 mm大小的病例有9例，其密度較低，陰影邊緣多不規(guī)則，其密度由內(nèi)向外逐漸變低;直徑3～9 mm結(jié)節(jié)的病例有6例，此類結(jié)節(jié)密度相對(duì)較高，病灶邊緣較銳利，部分結(jié)節(jié)有鈣化。在螺旋CT的圖像上兩側(cè)肺野可見(jiàn)多發(fā)彌漫分布的小結(jié)節(jié)高密度病灶，邊緣較清楚，肺外圍小血管或細(xì)線網(wǎng)狀影增多，部分小結(jié)節(jié)與鄰近網(wǎng)線相連，以雙下肺明顯。小陰影在肺組織內(nèi)散在分布，肺后部結(jié)節(jié)明顯較前部多，陰影的大小、多少及分布情況與接觸粉塵的時(shí)間和吸入粉塵量多少有關(guān)。

2.2 大陰影 指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾龋?0 mm的圓形或不規(guī)則的陰影，它一般在小陰影較密集的地方緩慢發(fā)展起來(lái)。本組20例中有4例出現(xiàn)大陰影，大陰影以煤工肺患者為主。大陰影多出現(xiàn)在兩上肺后段和兩肺下葉背段及后基底段。本組4例大陰影中有3例在肺后部，僅有1例出現(xiàn)在肺前部。平掃密度較高，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)砂粒樣高密度影，CT值為60～94 HU，病灶周圍見(jiàn)多發(fā)纖維索條影。在CT圖像上大陰影可以單獨(dú)出現(xiàn)，也可多個(gè)出現(xiàn)，可在同一個(gè)肺葉或肺段內(nèi)，增強(qiáng)掃描時(shí)，大陰影病灶均無(wú)強(qiáng)化，這是塵肺大陰影與惡性腫瘤鑒別的重要征象。

2.3 混合陰影 本組20例中有混合陰影CT表現(xiàn)的1例，既有小陰影，又可有大陰影，小陰影增多，融合成大陰影灶，兩肺可見(jiàn)多發(fā)纖維索條密度灶和間質(zhì)纖維化。在較嚴(yán)重的塵肺中，可見(jiàn)肺紋理紊亂，肺血管模糊不清。螺旋CT能清楚顯示隱蔽區(qū)的病變，部分小陰影、大陰影及纖維病灶位于肺后部、心臟后、脊柱旁或主動(dòng)脈弓后、橫膈后，常規(guī)后前位胸片均難以發(fā)現(xiàn)位于這些部位的病灶。

2.4 肺氣腫 由于塵肺對(duì)患者肺功能的損害，肺組織的纖維化直接導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)破壞，因此，常有不同程度的肺氣腫，本組有13例患者有不同程度的肺氣腫。螺旋CT對(duì)塵肺并發(fā)的肺氣腫更敏感，特別對(duì)檢出位于肺尖、膈上和較小范圍的肺氣腫更具有優(yōu)越性。

2.5 肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)的改變 本組16例螺旋CT檢出肺門及縱隔內(nèi)各組淋巴結(jié)增大，直徑＞12 mm，正常大小的淋巴結(jié)一般在10 mm以內(nèi)。本組淋巴結(jié)直徑多在15 mm，較少達(dá)20 mm。部分淋巴結(jié)可見(jiàn)鈣化現(xiàn)象。淋巴結(jié)鈣化分為3種，即斑點(diǎn)狀鈣化、蛋殼狀鈣化和淋巴結(jié)完全鈣化，以前兩種多見(jiàn)。

2.6 胸膜改變 本組螺旋CT顯示塵肺的胸膜損害13例，2例石棉工肺患者的CT影像主要是大塊的胸膜斑塊和其他胸膜損害表現(xiàn)。

3 討論

塵肺的形成是因?yàn)槲胛⑿〉姆蹓m顆粒，沉著于肺泡內(nèi)，產(chǎn)生毒性作用，導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞破壞，生成大量的細(xì)胞破壞物，激活成纖維細(xì)胞，形成膠原。這一病理過(guò)程不僅發(fā)生在肺泡和呼吸細(xì)支氣管中，也發(fā)生在淋巴管和淋巴結(jié)中，螺旋CT檢出肺內(nèi)陰影、肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化和胸膜斑塊，肺門及縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大、鈣化正是反應(yīng)塵肺的一系列病理演變過(guò)程中重要的一部分。

本組20例均做了常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)X線胸片檢查，由于受到多種因素的限制，尤其受到大血管、肋骨、膈肌等遮蓋及重疊和攝片技術(shù)等因素影響，常規(guī)胸片提供塵肺的影像學(xué)信息遠(yuǎn)沒(méi)有螺旋CT多。螺旋CT具有掃描速度快、分辨率高、無(wú)間斷容積采集的優(yōu)點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)完成檢查，尤其對(duì)疑有塵肺的圖像可進(jìn)行薄層重建處理，可任意放大病灶，測(cè)量CT值，明確有無(wú)塵肺肺病陰影和對(duì)塵肺的正確診斷，可以彌補(bǔ)X線平片檢查上的許多不足和限制，并可發(fā)現(xiàn)常規(guī)胸片所不能診斷甚至有可能遺漏、誤診的病變，如胸腔四周的病變和心臟、脊柱后方及兩側(cè)膈肌周圍的隱蔽病灶，大大提高病灶的檢出率，充分展示CT獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

螺旋CT影像與常規(guī)胸片比較，螺旋CT具有較明顯的優(yōu)勢(shì)和較強(qiáng)的敏感性。本組20例中有2例X線平片診斷為Ⅰ期塵肺，螺旋CT片上無(wú)任何小陰影的塵肺跡象。另有2例平片定為Ⅰ期塵肺，螺旋CT顯示兩肺間質(zhì)纖維化及網(wǎng)織狀、毛玻璃樣改變，為慢性支氣管炎伴感染，而無(wú)陰影、斑塊等塵肺表現(xiàn)。X線平片診斷Ⅱ期塵肺大陰影為1例，螺旋CT檢測(cè)為4例，平片診斷率明顯低于CT。螺旋CT在顯示肺氣腫和肺門、縱隔內(nèi)淋巴結(jié)，以及大片陰影的內(nèi)部結(jié)構(gòu)方面大大優(yōu)于胸片。本組20例螺旋CT敏感性和準(zhǔn)確率都達(dá)到100%。螺旋CT完全可以取代常規(guī)胸片的密集度的計(jì)算和肺野的分區(qū)。

胸部平片由于經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，普及率廣，可以應(yīng)用于對(duì)疑有塵肺患者的體檢或隨訪，由平片篩選出來(lái)較可疑的病例，再做CT檢查，則可以發(fā)揮螺旋CT的特長(zhǎng)，避免X線平片帶來(lái)的假陽(yáng)性和假陰性，發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，使其成為塵肺的檢查、診斷和隨訪的重要方法。