地高辛聯合氫氯噻嗪、螺內酯對22例慢性心功能不全出院患者心功能的維護治療

張曉慧 康慧

隨著人口老齡化進程的加快和高血壓病、冠心病等常見心血管疾病發病率的上升，心力衰竭的患病率正逐漸升高。近期研究結果顯示，我國成人心衰的患病率達0.9%［1］，作為日趨老齡化的大國，我們應該未雨綢繆。慢性心衰一直是預后不良的嚴重狀態，雖經早期診斷和積極治療，4年病死率為50%。研究資料表明病死率與心功能不全的程度呈正相關，如心功能Ⅳ級者1年病死率即達50%。此類患者住院期間均能接受規范的治療，因此對他們出院用藥的依從性及病情演變的觀察尤為重要，心功能維護得好可減少住院頻次，延緩病情的發展。筆者采用小劑量地高辛聯合氫氯噻嗪、螺內酯間斷口服對慢性心功能不全患者出院后心功能的維護有效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年5月至2010年5月因慢性心功能不全住院患者，住院時心功能NYHA分級為Ⅲ-Ⅳ級，治療期間均使用了洋地黃制劑治療，出院時心功能NYHAⅠ～Ⅱ級的患者22例，男10例，女12例，年齡65～81歲，平均73歲。排除反復發生低血鉀(＜3.0 mmol/L)、低血壓、緩慢的心律失常、預激綜合征合并房顫、單純舒張功能性心衰如肥厚型心肌病、痛風、腎功能不全等。

1.2 方法 選擇的患者出院后繼續積極控制基礎疾病，常規使用ACEI/ARB、抗血小板聚集、酌情使用硝酸酯類等藥物的基礎上，給予地高辛0.125 mg隔日口服、氫氯噻嗪和螺內酯隔日各1片口服;1月后各項觀察指標達標，調整:地高辛0.125 mg隔2日口服、氫氯噻嗪和螺內酯隔2日各1片口服;3月后各項觀察指標仍達標，再次調整:地高辛0.125 mg每周2次口服、氫氯噻嗪、螺內酯各1片每周2次口服。若觀察期間心功能NYHA分級為Ⅱ級時，及時去除誘因，地高辛調整為每日半片口服、氫氯噻嗪和螺內酯調整為每日各1片口服。2 d后若心功能改善不明顯，氫氯噻嗪和螺內酯調整為每日各2片，待心功能NYHA分級再次降到Ⅰ～Ⅱ級時，地高辛再次調整為隔日半片口服、氫氯噻嗪、螺內酯每日各1片，3 d后病情穩定，調整:氫氯噻嗪、螺內酯隔日各1片，此后治療調整方案同前。觀察住院頻次。

1.3 觀察項目 每周復查一次心功能(NYHA)分級改變、監測洋地黃中毒反應、監測血壓、電解質、腎功能。

1.4 療效評價標準 1月至3月再次住院為有效，3月至6月再次住院為顯效，1月內再次住院為無效。

2 結果

2.1 療效 治療組顯效率為77.3%、有效率為18.2%、無效率為4.5%。

2.2 心功能(NYHA)分級改變 1月內1例肺心病因肺部感染，心功能NYHA分級達Ⅲ級，住院治療。其余21例心功能NYHA分級均在Ⅰ～Ⅱ級。3月時1例因血壓升高明顯心功能NYHA分級達Ⅲ級住院;4月時1例因心絞痛發作誘發心功能NYHA分級達Ⅲ級住院;5月時2例同樣因肺部感染，心功能NYHA分級達Ⅲ級，收入院治療。

2.3 所有病例觀察期間均未發生洋地黃中毒反應。

2.4 血壓監測 觀察過程中除高血壓性心臟病患者血壓有波動外，其余患者血壓無明顯變化。

2.5 電解質監測 有1例在觀察期間因慢性胃炎急性發作出現低血鉀(＞3.0 mmol/L)，積極治療胃病后補鉀很快糾正。

2.6 腎功能監測 22例腎功能監測均在正常范圍。

3 討論

慢性心衰的死亡方式主要是進行性加重的慢性心衰和猝死，也有的死于非心臟病如腦血管意外。Bourassa等報告SOLVD的結果，80%的慢性心衰患者死于心臟病，其中50%以上因慢性心衰惡化死亡。

基礎疾病不能去除的慢性心力衰竭患者在排除洋地黃制劑的禁忌證后長期服用洋地黃類藥物可改善心功能，而且在臨床上，洋地黃類藥物和利尿劑合用是治療慢性心功能不全傳統的基礎治療。老年人強心苷的表觀分布容積減少，宜用至成人量的25%左右。最新觀念地高辛已從原治療心衰的主導、首選藥地位降為輔助用藥，小劑量即有良好作用及耐受性，地高辛維持量0.125 mg/d即可［2］。本文地高辛0.125 mg由隔日～每周2次口服，此小劑量不宜發生洋地黃中毒，而且對心功能的維護有效。

噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪作用于腎遠曲小管，抑制鈉和氯化物的再吸收，鉀的排出也增多，利尿作用較強，久用無耐藥性。口服后吸收迅速，2 h左右達血濃度峰值，作用持續15 h以上，多數以原形從尿中排出，屬中效利尿藥。安體舒通屬醛固酮抑制劑，主要作用于遠曲小管的遠端，保留鉀而使鈉排出增多［3］。

氫氯噻嗪、螺內酯聯合間斷使用，且有ACEI/ARB的基礎用藥，減少了電解質紊亂的發生。觀察期間對基礎疾病不同的心功能不全的患者要積極控制原發病，比如有糖尿病的患者監測其血糖變化，積極控制血糖;肺心病患者嚴密觀察其肺部情況，肺部感染的發生，既加重了心功能，又易發生洋地黃中毒;有高血壓病患者血壓要達標，以免加重心臟負荷，加重心功能不全。治療要個體化、要靈活，不拘泥于一種模式，并在治療過程中不斷加以修改和完善。

綜上所述，小劑量地高辛聯合氫氯噻嗪、螺內酯間斷口服，方法靈活有效，提高了患者用藥的依從性，減少了住院頻次。是慢性心功能不全患者出院后心功能維護的有效治療方法。

［1］ 顧東風，黃廣勇，何江，等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率.中華心血管病雜志，2003，31(1):3-6．

［2］ 戴閨柱.走出對心力衰竭“常規治療”認識的誤區.中華心血管病雜志，2002，30(1):1．

［3］ 上海醫科大學編輯委員會.實用內科學.第8版.北京:人民衛生出版社，1986:987．