116例銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的臨床分析

孫偉紅 段 窮 邢麗艷

隨著抗生素的問世，因其可以有效控制人體微生物的感染而造福人類并使人類壽命延長20余年［1］。但在其不但更新、發(fā)展與應(yīng)用的同時，其抗菌作用卻在逐步降低，而且還帶來更嚴(yán)重的感染，如目前面臨的超級細(xì)菌，其已經(jīng)對人類身體健康造成嚴(yán)重威脅。人類通過不斷的研究探索，尤其分子生物學(xué)和基因工程技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，致使細(xì)菌耐藥及多重耐藥機(jī)制展現(xiàn)在世人面前。因近幾年銅綠假單胞菌十分活躍并占領(lǐng)醫(yī)院感染的主導(dǎo)地位，故針對我院2010年第四季度微生物室所分離出包括銅綠假單胞菌在內(nèi)的革蘭氏陰性菌菌株的結(jié)果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2010年9月1日至2010年12月31日送檢至微生物室進(jìn)行培養(yǎng)且分離出革蘭氏陰性菌菌株的病例共計403例。標(biāo)本包括呼吸道分泌物、腦脊液、胸水、腹水、血液、尿液、糞便、膿汁及引流液等。其中呼吸道分泌物264例，其他為139例。同一患者多次重復(fù)培養(yǎng)且分離出相同菌株者以首次分離出的菌株計數(shù)。其中多數(shù)為單菌株，少數(shù)為復(fù)合菌株，總計分離出429株菌株，銅綠假單胞菌菌株116例，占27.2%，其次依次為肺炎克雷白桿菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、腸陰溝桿菌。116例銅綠假單胞菌菌株標(biāo)本中80例來源于呼吸道分泌物，占呼吸道總標(biāo)本數(shù)的30.7%，20例來源于其他，占其他標(biāo)本總數(shù)的14.4%。其中呼吸道分泌物組平均年齡69.2歲，其他標(biāo)本組的平均年齡為53.1歲。

1.2 方法 采用哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力色平板、中國藍(lán)平板、M-H平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，由法國梅里埃VITEK-32型微生物全自動鑒別儀進(jìn)行分離菌株鑒定。

2 結(jié)果

2.1 從資料中可以看出，銅綠假單胞菌在醫(yī)院感染中占革蘭氏陰性菌感染的首位，比例達(dá)27.0%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于衛(wèi)生部公布的2006～2007年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)所顯示的銅綠假單胞菌檢出率占革蘭氏陰性菌感染的18.3%，說明了近年銅綠假單胞菌感染人群在逐年遞增，其緣于細(xì)菌對抗生素的耐藥性逐漸上升［2］。

2.2 從資料還可以看出，共分離出116例銅綠假單胞菌菌株，送檢呼吸道分泌物標(biāo)本264例檢出銅綠假單胞菌菌株比例為30.7%，而139例其他標(biāo)本中檢出銅綠假單胞菌菌株比例為14.4%，說明呼吸系統(tǒng)容易合并銅綠假單胞菌感染。從年齡分布上看，呼吸道分泌物標(biāo)本組中老年人居多，平均年齡達(dá)69.2歲，而其他標(biāo)本組中非老年人群居多，平均年齡為53.1歲。說明銅綠假單胞菌多侵襲老年患者。

3 討論

3.1 銅綠假單胞菌屬于假單胞菌屬，是一種非發(fā)酵的革蘭氏陰性桿菌，為專性需氧菌，在自然界中廣泛分布，為土壤中存在的常見細(xì)菌之一。正常人皮膚，尤其潮濕部位如腋下、會陰部及耳道、呼吸道和腸道內(nèi)均可存在，具有低致病性、低檢出率。其對外界抵抗力較強(qiáng)，對紫外線不敏感而不易被滅活。醫(yī)院內(nèi)的多種管路、設(shè)備及器械上均曾分離到本菌，可以通過各種途徑傳播給患者，包括操作、患者與患者、患者與醫(yī)護(hù)人員之間的傳播。所以銅綠假單胞菌多侵襲患血液系統(tǒng)疾、惡性腫瘤、大面積燒傷、各種術(shù)后插管、合并多種慢性疾病尤其呼吸系統(tǒng)疾病和免疫缺陷的患者患者，可以明確存在細(xì)菌選擇低免疫力宿主的因素。該病歷中送檢呼吸道分泌物標(biāo)本的病例多為高齡且具有肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、陳舊性結(jié)核等肺病，還有部分為肺部腫瘤或腦卒中、心衰合并肺內(nèi)感染的患者，其呼吸道及全身免疫力低下，致使患者的抗病力及機(jī)體的自我修復(fù)力明顯減弱，細(xì)菌得以入侵引起局部或全身感染。宿主免疫力低下為出現(xiàn)條件致病感染的一個重要原因。

3.2 細(xì)菌耐藥 包括染色體介導(dǎo)的耐藥和獲得性耐藥。染色體介導(dǎo)的耐藥源于該細(xì)菌本身的耐藥基因即存在其染色體上，其具有典型的種族特征，能夠世代相傳，耐藥性穩(wěn)定且與藥物的接觸無關(guān)。而獲得性耐藥多為細(xì)菌的質(zhì)粒、轉(zhuǎn)座子后天獲得耐藥基因所致。質(zhì)粒是位于染色體外的具有復(fù)制能力的一種環(huán)狀DNA，其編碼的基因功能可以使細(xì)菌表現(xiàn)出耐藥性，而且質(zhì)粒可以在不同的細(xì)菌間穿梭并將該基因帶入其他細(xì)菌，從而擴(kuò)大細(xì)菌的耐藥性。轉(zhuǎn)座子又稱跳躍基因，為比質(zhì)粒更小的DNA片段，其可以在染色體中跳躍并將耐藥基因片段插入到新的位點而引起細(xì)菌耐藥。無染色體、質(zhì)粒或轉(zhuǎn)座子介導(dǎo)的耐藥性，一般只發(fā)生在少數(shù)細(xì)菌中，其危害性不大，但當(dāng)敏感菌被大量消滅后，耐藥菌才在一定條件下大量繁殖而成為各種感染的主導(dǎo)者。

3.3 銅綠假單胞菌存在以下5種耐藥機(jī)制［3］①主動外排機(jī)制:因其外膜存在獨特的藥物泵出系統(tǒng)，可以將進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的藥物泵出細(xì)胞外而導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，這一系統(tǒng)稱為外輸泵，其可能是細(xì)菌在進(jìn)化過程中形成的一種細(xì)胞自身解毒系統(tǒng)。當(dāng)細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度聚集到一定程度，藥物外輸系統(tǒng)相關(guān)mRNA的表達(dá)增加，結(jié)果使細(xì)胞外膜上的外輸泵數(shù)量增加，使細(xì)胞內(nèi)的藥物被泵出，從而使菌體內(nèi)的藥物濃度降低而導(dǎo)致耐藥出現(xiàn)。該機(jī)制在銅綠假單胞菌的多重耐藥機(jī)制中起主要作用。②生物被膜機(jī)制:為細(xì)菌生長過程中為適應(yīng)生存環(huán)境而吸附于活性固體表面時，其分泌胞外多聚物形成生物膜，生物膜具有極強(qiáng)的黏附性和耐藥性，能夠抵抗超過百倍的正常劑量的藥物。據(jù)資料顯示，細(xì)菌的遺傳性耐藥水平較高則形成生物膜的能力較弱，考慮耐藥水平較高的細(xì)菌本身對藥物就不敏感，所以藥物不易誘導(dǎo)細(xì)菌形成生物膜;相反則誘導(dǎo)細(xì)菌形成生物膜從而增加抗藥性，因此細(xì)菌生物被膜的形成來源于藥物誘導(dǎo)［4］。③產(chǎn)生抗生素滅活或修飾酶機(jī)制:如產(chǎn)生滅活酶、鈍化酶來滅活或修飾進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)的抗生素從而使之失活。④改變抗生素作用靶位機(jī)制:靶位的改變包括其親和力減低或替代性途徑的出現(xiàn)，其通過誘導(dǎo)酶對菌體成分進(jìn)行干預(yù)、修飾或通過基因突變造成靶位變異而引起抗生素失去作用位點。⑤外膜屏障機(jī)制:細(xì)菌通過細(xì)胞外膜通透性下降而阻礙抗生素進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)膜的靶位以減少抗生素的吸收。亞胺培南對銅綠假單胞菌發(fā)生耐藥即為此機(jī)制。因亞胺培南等藥物需要穿透銅綠假單胞菌細(xì)胞膜上的微孔才能到達(dá)作用的靶位，當(dāng)銅綠假單胞菌編碼微孔蛋白的基因發(fā)生突變時，細(xì)胞膜上的微孔缺失，藥物無法進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)而失去作用。

3.4 我們應(yīng)用抗生素的目的是為了解除人類的病痛并延長人類生命，所以抗生素還需要長久應(yīng)用。筆者建議應(yīng)用中注意:①針對免疫力低下人群，為減少其細(xì)菌入侵機(jī)率，需要提高機(jī)體免疫力，不單純注意冷暖、加強(qiáng)體育鍛煉等，還要應(yīng)用各種疫苗及增加免疫力的藥物，并開發(fā)治療感染的非抗生素類藥物。②減少動植物抗生素應(yīng)用及消毒劑的不合理使用，因其可以誘導(dǎo)并加重細(xì)菌耐藥性。③減少不必要抗生素在人體的應(yīng)用，包括使用廣譜及超廣譜抗生素及預(yù)防性用藥，以減少細(xì)菌的選擇性壓力，從而減少細(xì)菌耐藥的出現(xiàn)。希望通過我們的努力讓抗生素發(fā)揮最大潛力，確確實實造福于人類。

［1］ Projan S.J.New(and not to new)antibacterial targets-from where and when will the novel drugs come?Curr.Opin Pharmacol，2002，2(5):513-522．

［2］ 景莉，范開華.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染38例細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物應(yīng)用分析.中日友好醫(yī)院學(xué)報，2010，24(6):343-346．

［3］ 施凱舜，潘發(fā)憤.銅綠假單胞菌耐藥研究進(jìn)展.浙江醫(yī)學(xué)，2008，30(2):199-201．

［4］ 謝軼，楊維青，賈文祥，等.銅綠假單胞菌耐藥性在生物被膜形成過程中的變化.中華微生物和免疫學(xué)雜志，2005，25(4):314-318．