皮肌炎合并間質性肺炎 18例臨床分析

蘇勇 姚越峰 劉絳 譚全達

皮肌炎合并間質性肺炎 18例臨床分析

蘇勇 姚越峰 劉絳 譚全達

目的 探討皮肌炎合并間質性肺炎的臨床特點,提高此疾病的認識水平。方法 對 18例皮肌炎合并間質性肺炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 18例皮肌炎合并間質性肺炎患者中,臨床主要表現為干咳、呼吸困難,X線檢查均有雙肺彌漫性病變,表現為雙肺紋理增粗、小結節樣、小葉間分隔、小葉實變、磨砂玻璃樣或蜂窩樣改變。18例患者均接受糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療,12例病情好轉,6例死亡,病死率為 33.3%。結論 ①皮肌炎合并間質性肺炎死亡率高,間質性肺炎是皮肌炎預后不良的一個重要因素;②在應用糖皮質激素基礎上早期聯用免疫抑制劑可改善患者的預后。

皮肌炎;間質性肺炎;臨床特點

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一種炎癥性結締組織疾病,以皮膚、肌肉癥狀為主要表現,除累及皮膚和肌肉外,還可引起多系統損害,如間質性肺炎(Interstitial lung disease, ILD)、吞咽困難、心律失常等,其中ILD最為多見和嚴重,國外有報道ILD發病率高達46%[1]。Arsura等[2]報道合并有間質性肺炎的患者存活率較未合并間質性肺炎的DM或多發性肌炎(PM)患者要低。我院 2002年 1月至 2010年 5月收治皮肌炎合并間質性肺炎患者18例,現分析報告如下。

1 資料

1.1 一般資料 2002年 1月至 2010年 5月收治皮肌炎合并間質性肺炎患者 18例。18例患者符合以下診斷條件:①符合1975年Bohn等提出的DM診斷標準[3];②具有間質性肺炎的癥狀,表現為咳嗽、呼吸困難、發熱、發紺、Velcro音、杵狀指(趾)等,并均行胸部高分辨CT(HRCT),有明確的HRCT間質性肺炎的影像,后者主要表現為雙肺野透明度降低,中下肺野周邊部網格狀、結節狀、點片狀陰影,局部呈毛玻璃樣變及蜂窩樣變,在纖維化嚴重區域常有牽引性支氣管和細支氣管擴張和(或)胸膜下肺蜂窩樣改變,多數患者上述影像學改變可混合存在[4]。同時排除用抗生素治療好轉的感染性肺炎。此外排除職業、環境、藥物和心功能不全引起的肺氣腫、肺結核等并符合下列診斷標準中 2項以上:①肺功能異常:具體表現為限制性通氣功能障礙,如肺活量(Vc)、肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)等下降;彌散功能降低,一氧化碳彌散率(DLCO)＜80%時具有診斷意義及通氣血流比例失調,如PaO2、PaCO2下降;②不明原因的靜息或活動后氣促;③不明原因干咳＞3個月;④肺部聽診聞及Velcro啰音。所有患者均行CT定位下肺活檢,證實為間質性肺炎。

1.2 臨床表現 18例患者男 8例,女 10例;年齡 29～74歲,平均56.3歲;從出現皮肌炎首發癥狀到發生間質性肺炎的時間為 25 d～40個月,平均 9個月。18例患者中,急性起病6例(33.3%),隱匿起病12例(66.7%)。合并惡性腫瘤2例,均為鼻咽癌。

皮肌炎表現有雙上瞼水腫性紫紅色斑15例,Gottron征7例,近端肌無力 15例,肌肉疼痛或壓痛 10例,吞咽困難 8例。間質性肺炎表現為咳嗽 18例(干咳為主),呼吸困難 16例,發熱10例,發紺7例,Velcro音13例,杵狀指(趾)5例。

1.3 實驗室檢查 18例患者外周血白細胞減少 5例,肌酸磷酸激酶(CPK)升高16例,AST增高14例,抗Jo-1抗體陽性4例。18例患者作肌電圖檢查均示肌源性損害,12例作肌組織病理檢查均符合皮肌炎改變。18例均作胸部 CT檢查,均有雙肺彌漫性病變,其中磨玻璃影 3例,斑片狀影 7例,網格狀影 3例,蜂窩肺 5例。16例進行了肺功能檢查,其中 11例為限制性通氣功能障礙,5例為混合性通氣障礙,以限制為主,均存在彌散功能降低。血氣分析:血氧分壓(8.02± 0.41)kPa,血二氧化碳分壓(4.22±0.42)kPa,存在不同程度的低氧血癥,無二氧化碳潴留。18例患者肺活檢病理示閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP)8例,尋常型間質性肺炎(UIP)6例,彌漫性肺泡損傷(DAD)2例及細胞型間質性肺炎(CIP)2例。

2 治療及轉歸

18例患者均接受糖皮質激素和(或)免疫抑制劑治療,12例病情好轉,6例(33.3%)死亡。4例單用糖皮質激素治療病情好轉,9例患者因單用糖皮質激素治療療效欠佳,聯合使用免疫抑制劑,其中聯合使用硫唑嘌呤 4例,環磷酰胺 4例,環孢霉素 1例,病情均好轉。5例死亡病例在糖皮質激素治療過程中,病情仍迅速進展,再聯合使用環磷酰胺 4例,環孢霉素 1例,并使用抗生素治療,病情無好轉,最后因低氧血癥而死亡。病死率為 33.3%。

3 討論

DM是以免疫反應異常為特征的自身免疫性疾病。由于支氣管、肺血管、肺間質和胸膜均富于結締組織,因而是常為本病所累及的靶器官。DM合并間質性肺炎發病率較高,在各種結締組織肺損害中居第 2位,死亡率亦高。自 1956年Mills和Mathews首先報道1例皮肌炎合并間質性肺炎以來,皮肌炎與間質性肺炎的關系漸受到重視。國外報道皮肌炎合并間質性肺炎約 10%～30%。間質性肺疾病與肌肉/皮膚病變出現時間和病變范圍無相關性。DM合并間質性肺炎常是其預后不良的指標之一,除間質性肺炎本身病變外,尚可增加患者肺部感染率,加之DM患者呼吸肌無力易致分泌物潴留,糖皮質激素和/或免疫抑制劑的應用使感染發生機會增多,以致許多患者感染和病情不能緩解,最終因呼吸衰竭而死亡。

Tazelaar等[5]研究DM肺間質性疾病患者可分為4種病理類型:閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎(BOOP),尋常型間質性肺炎(UIP),彌漫性肺泡損傷(DAD)及細胞型間質性肺炎(CIP)。其中40%患者表現為BOOP,可見細支氣管閉鎖和炎性細胞浸潤,肺泡和間質中的嗜中性粒細胞占 17%,其他為巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞和嗜酸性細胞。UIP占 33%,病理可見正常肺組織間散步間質瘢痕和蜂窩樣變,伴有大量淋巴細胞和漿細胞浸潤,肺泡中充滿大量巨噬細胞,肺泡灌洗液中淋巴細胞增多。DM合并間質性肺炎的發病機制未明,有證據表明體液免疫和細胞免疫可能共同參與了疾病的發生和發展[6]。細胞免疫主要表現在巨噬細胞的激活,釋放趨化因子,致中性粒細胞和淋巴細胞激活,釋放一些蛋白酶類物質和自由基,廣泛破壞肺間質結構。同時,成纖維細胞活化,異常增殖,膠原和彈性蛋白生成與代謝異常,引起彌漫性肺纖維化。國外報道皮肌炎或多發性肌炎合并間質性肺炎支氣管肺泡灌洗液顯示CD25+CD4+T淋巴細胞比例增加,而且在激素抵抗型間質性肺炎支氣管肺泡灌洗液CD25+CD8+T淋巴細胞比例增加,提示T淋巴細胞在皮肌炎合并間質性肺炎的發病機制中起主要作用[7]。

皮肌炎合并間質性肺炎的臨床表現根據肺部的表現可分3種類型:急性進展型、慢性進展型和無癥狀型,其中以急性進展型病情最重[8],常表現為急性發熱,進行性呼吸困難,發紺,干咳,此時常無肌無力癥狀,動脈血氧分壓急劇下降,繼之呼吸衰竭,可在短時間內死亡。在這組病例中死亡 6例的表現與其相似,占皮肌炎合并間質性肺炎病例總數的 33.3%,提示合并間質性肺炎是皮肌炎預后不良的一個重要因素,病死率高,應引起臨床醫師的關注。

PM/DM肺損害診斷的最有效手段是HRCT,可以較早發現肺損害。CT所見與肺功能損害高度相關。文獻報道以網狀影及磨玻璃影多見,偶伴斑片狀實變影,蜂窩狀影較少[9]。

PM/DM肺損害血清學檢查:①酶學改變:絕大多數患者在病程的某一階段,可出現肌酶活性增高,其中以CK最為敏感,是診斷本病的重要指標之一;②肌紅蛋白測定:多數肌炎患者的血清中肌紅蛋白水平增高,且與病情呈平行關系,有時先于CK升高;③抗Jo-1抗體:是肌炎標志性抗體,肺間質病變與抗Jo-1抗體密切相關。在PM/DM中,血清抗Jo-1抗體陽性率達 20%～30%,出現肺間質損害者,陽性率為 50%～75%。文獻報道[10,11],抗 Jo-1抗體陽性患者中,有 75%～82%出現肺間質性炎癥。抗Jo-1抗體是診斷DM并肺間質性肺炎的預后一項非常重要的指標。抗Jo-1抗體陽性者,間質性肺炎及關節炎癥狀突出,合并肺部感染概率高,而肌痛或肌無力癥狀輕,出現吞咽困難概率低。國外報道DM在出現間質性肺炎后,平均生存期僅 8個月[12],因此,臨床醫師應對此病引起足夠重視,對 DM或 PM患者常規進行肺功能、胸部HRCT、血氣分析等檢測,必要時活檢,以便早期確診。實際工作中,臨床醫師若能及早發現一些間質性肺炎發生的預示性指標,將會大大減少病死率,延長患者的壽命。

皮肌炎合并間質性肺炎目前仍無特殊的治療方案。一般認為糖皮質激素是一線的治療藥物。如外周血白細胞減少、AST增高而 CPK正常,提示可能對激素不敏感[13],預后不良。本組 18例中有 5例在糖皮質激素治療過程中,漸出現呼吸困難,肺功能測定示嚴重限制性通氣功能障礙,病情進展迅速,后出現嚴重低氧血癥,最后因呼吸衰竭死亡。因此臨床對急性進展型間質性肺炎應特別警惕,盡量早期診斷,在應用糖皮質激素治療的基礎上及早用免疫抑制劑,以逆轉病情的發展。對于激素抵抗型間質性肺炎,糖皮質激素聯合免疫抑制劑可能有效,如環磷酰胺、環孢霉素等,但對急性進展型患者應注意早期診斷,在肺泡-毛細血管膜不可逆損害之前,在應用糖皮質激素的基礎上及早加用免疫抑制劑,特別是聯合使用環磷酰胺沖擊或環孢霉素治療,以降低病死率。綜合近幾年文獻預示皮肌炎患者可能發生間質性肺炎的征象有如下幾種[14,15]:①皮膚壞死、雷諾現象及甲周紅斑,僅有皮膚癥狀而無肌肉癥狀;②血清AST增高而CPK正常;③血清鐵蛋白增高;④抗Jo-1陽性;⑤指甲壁擴大毛細血管袢;⑥KL-6(Ⅱ型肺細胞產生的黏蛋白類高分子糖蛋白)增高。

[1] Marie I,HachullaE,Hat ron PY,etal.Polymyositisanddermatomyo-sitis:shortterm and longterm outcome,and predictive factors of prognosis.Rheumatol,2001,28:2230-2237.

[2] Arsura EL,Greenberg AS.Adverse impact of interstitial pulmonary fibrosis on prognosis in polymyositisand dermatomyositis.Semin A rt hri tisRheum,1988,18:29-37.

[3] Bohan A,Peter JB.Polymyositis and dermatomyositis.N Engl J Med,1975,292(7):344.

[4] American Thoracic Society.Idiopathic pulmonary fibrosis:diagnosis and treatment.International consensusstatement.American Thoracic Society(ATS),and the European Respiratory Society(ERS).Am J Respi r Crit Care Med,2000,161(2 pt 1):646-664.

[5] Tazelaar HD,Viggiano RW,Pickersgill J,et al.Interstitial lung disease inpolymyositis and dermatomyositis.Clinical features and prognosis as correlated with histologic findings.Am Rev Respir Dis, 1999,141(3):727-7 33.

[6] KurasawaK,NawataY,Takabayashi K,etal.Activation ofpulmonary T cells in corticosteroid resistant and sensitive interstitial pneumonitis in dermatomyositis/polymyositis.Clin Exp Immunol,2002,129: 541-548.

[7] Kurasawa K,Nawata Y,TakabayashiK,et al.Activation of pulmonary Tcells in corticosteroid-resistant and-sensitive interstitial pneumonitis in dermatomyositis/polymyositis.Clin Exp Immunol,2002,129 (3):541.

[8] Marie I,Dominique S,Remy-Jardin M,et al.Interstitial lung diseases inpolymyositis and dermatomyositis.Rev Med Interne,2001,22 (11):1083.

[9] 高潔生,向學東,吳轟,等.皮肌炎肺損害 31例臨床分析.中華風濕病學雜志,2002,4:288-289.

[10] 張麗君,葉志中,莊俊漢.抗Jo21抗體在多發性肌炎/皮肌炎中的臨床研究.中華風濕病學雜志,2004,8:165-167.

[11] 張梅榮,馬驥良.抗Jo21抗體與特發性炎性肌病關系的研究.中國免疫學雜志,1999,15:517-518.

[12] Lakhanpal S,Lie JT,Conn DL,et al.Pulmonarydisease inpolymyositis/dermatomyositis:a clinicopat hologicalanalysisof 65 autopsy cases.Ann Rheum Dis,1997,46:23-29.

[13] Takada T,Suzuki E,Nakano M,et al.Clinical featuresof polymyositis/dermatomyositiswith steroid-resistantinterstitial lung disease. Intern Med,1998,37(8):669.

[14] Marie I,Hatron PY,Hachulla E,et al.Pulmonary involvement inpolymyositis and in dermatomyositis.J Rheumatol,1998,25 (7):1336.

[15] Bandoh S,Fujita J,Ohtsuki Y,et al.SequentialchangesofKL-6 in seraof patientswith interstitial pneumonia associated with polymyositis/dermatomyositis.Ann Rheum Dis,2000,59(4):257.

529500廣東省陽江市人民醫院內二科