28例肝結核診治分析

李炳杰

28例肝結核診治分析

李炳杰

肺外結核病例中,肝結核并不少見,由于臨床表現不具有特異性,尤其早期病變可無任何癥狀,或被肺和其他器官結核的癥狀所掩蓋,過程隱匿,所以容易造成誤診或漏診,不少患者常被延誤診斷而得不到及時有效的抗結核治療。

1 臨床資料

28例患者,男 16例,女12例,年齡 15～70歲,平均 37.4歲,其中 50及 50歲以下的患者 20例,占72%。臨床表現:發熱 22例;11例有腹痛、右上腹及肝區間斷性及持續性的痛或脹痛,17例有腹脹癥狀;其他有頭昏、乏力、納差、腹瀉、腹水、咳嗽及腹部包塊等;8例患者無明顯癥狀出現,在體檢時偶然發現查體發現患者有不同程度的肝腫大,肝區叩痛,部分伴有脾及頸部淋巴結腫大。實驗室檢查:血紅蛋白下降 13例,白細胞升高 4例,下降 5例,中性粒細胞比例升高 11例,下降 4例,血沉增高 20例,谷丙轉氨酶升高 15例,谷草轉氨酶升高22例,堿性磷酸酶升高 18例,白蛋白下降 20例,白球比倒置25例,總膽紅素升高 6例,結核菌素試驗可疑 1例,抗結核抗體陽性 10例。影像學檢查:①28例患者均行胸部 X線檢查:其中 12例為正常,6例提示肺部感染,10例提示肺結核,表現為上中野散在斑片狀陰影,部分呈浸潤性改變,2例顯示右側少量胸腔積液;②20例患者做腹部 B超檢查:14例提示為肝臟彌漫性病變,肝實質多發異常低回聲區,2例脾大,內呈結節狀病灶,肝臟無明顯異常,2例肝左葉占位性病灶,1例肝右葉占位性病灶,1例肝、脾內均可見多個低回聲區;③20例腹部CT及MRI檢查:14例肝實質內多個大小不等低密度影,2例肝右葉占位,2例提示脾臟內廣泛散在的小點片狀長T1、短T2信號,1例肝彌漫性腫大,1例肝漿膜結核患者增強 CT示肝右葉下段可見不規則形略低密度灶,鄰近肝包膜下可見少許液性低密度影,MRI示T1W 1肝右葉下段低信號類圓形病灶,T2W 1示病灶中心等低信號,間有稍高信號的條索狀分隔,病灶外周呈半環形的稍高信號。

2 確診方式

本組 28例患者中,9例經手術病理證實為肝結核,12例經皮肝穿刺活檢確診,7例抗結核治療明顯有效。本組患者中 12例合并肺結核或胸膜炎,其中 3例肺結核合并頸部淋巴結腫大,頸部淋巴結活檢證實為淋巴結核,10例肝臟內有鈣化灶,1例合并結核性腹膜炎,4例合并脾結核,所有患者經抗結核治療效果明顯,癥狀消失,正規抗結核治療結束后肝臟影像學檢查正常或留有鈣化灶。

3 誤診原因

肝結核誤診、漏診主要原因是肝結核的臨床類型多變,而臨床表現缺乏特異性,影像學檢查對粟粒型肝結核往往難以發現,結核瘤型出現鈣化典型征象少見,對肝結核缺乏認識,同時其他部位結核病變的存在往往掩蓋了肝結核的癥狀。28例患者中,主要擬診為肝癌、肝膿腫、肝硬化、肝內或肝膽普通細菌感染炎癥、肝包蟲病、阿米巴性肝膿腫、膽管細胞性肝癌、肝血管瘤等。

4 治療及愈后

28例均行抗結核治療,主要藥物有異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等,患者均有病灶縮小,肝功能恢復正常,血沉下降,臨床癥狀消失。其中 9例肝結核術后,繼續抗結核治療 9～18個月后復查未復發,所有患者經抗結核方案治療 10～18個月,均療效滿意。

5 討論

綜合本組資料,認為對于原因不明的發熱、右上腹疼痛、肝大、血沉增快、高球蛋白血癥、貧血的患者應高度懷疑肝結核。肝結核的影像學表現無明顯特異性,確診率低,但超聲檢查對粟粒結核型、肝膿腫型、結節型等類型的定位病變檢出率高,應是診斷依據中不可缺少的檢查,但對于肝炎型、膿毒血癥型及其他型則不能檢出,而定位檢出后要改變肝占位就是癌的思維定式,應做出多方位思考,詳細詢問病史,綜合分析,提高診斷率。在影像學檢查中,超聲表現為肝實質內低回聲團塊,病灶周圍有炎性反應,呈高回聲,無聲暈,借此可與肝癌鑒別。患者CT檢查表現為肝內“粉末”狀鈣化灶是肝結核的特征性表現,可幫助診斷。本組 X線影像學檢查表現,在發現各病灶的同時,對肝結核的定向及定性診斷,均具有提示性意義。為提高肝結核的確診率,術前以經皮肝穿刺或腹腔鏡下行肝活檢是確診本病的首選方法,對于腹腔鏡下活檢標本可行組織培養和抗酸染色能提高準確性和安全性,如仍無法與惡性腫瘤鑒別,應盡早行剖腹探查術。

抗癆治療和全身支持治療是肝結核的基本療法。認為粟粒型肝結核應內科抗癆支持治療,結核瘤樣肝結核宜行手術切除,對于結核性肝膿腫應予以手術引流或穿刺排膿,肝內結核性膽管炎應以內科治療為主,合并梗阻性黃疸時,可酌情行PTCD或手術引流減壓,無論選擇何種術式,術后均應按正規療程進行抗結核藥物治療和支持治療。

[1] 范曉明,徐海珊,范妙英.肝結核的超聲表現與分型.中華超聲影像學雜志,2002,11:436.

[2] 潘群雄,莊建良,董楊楊.肝結核 8例報告.中國臨床醫學, 2004,11(4):586.

163461黑龍江省大慶市第二醫院結核內科