三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術 48例臨床分析

姜紅偉 鐘安橋 姜紅偉 鐘安橋

三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術 48例臨床分析

姜紅偉 鐘安橋 姜紅偉 鐘安橋

目的 探討三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術的臨床價值。方法 對 48例膽囊良性病變合并急、慢性闌尾炎患者實施三孔法膽囊闌尾腹腔鏡聯合切除的臨床資料進行回顧性分析。結果48例均獲成功,手術時間 45～90 min,術后無重要并發癥發生。結論 三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優點,值得臨床推廣。

腹腔鏡;膽囊切除術;闌尾切除術

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)及腹腔鏡闌尾切除術(laparoscopic appendetectomy,LA)已經廣泛開展,隨著技術的不斷成熟,三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術因具有創傷小、痛苦少、恢復快的優點,深受廣大患者歡迎。我院自 2004年 10月至2007年 12月共施行三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術48例,效果滿意,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 48例,男 21例,女 27例,年齡 18～67歲,平均 46.5歲。膽囊結石伴慢性膽囊炎并發急性闌尾炎11例,膽囊結石伴慢性膽囊炎并發慢性闌尾炎 19例,膽囊息肉伴急性闌尾炎 11例,膽囊息肉伴慢性闌尾炎 7例,所有病例均經病理檢查證實。

1.2 手術方法 采用兩人三孔法。全組均采用氣管插管靜脈復合全身麻醉,術前不置胃管和尿管。麻醉誘導期吸氧時擠壓左上腹胃投影區,避免術中胃脹氣。CO2氣腹壓設為 12～15mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)。仰臥位,術中利用調整患者體位來控制腹腔鏡鏡桿向左右調節,清晰地顯露術野完成手術。建立氣腹后,完成臍部、劍突下及右肋緣下三孔的穿刺。臍部為腹腔鏡觀察孔,術者左手持無損傷抓鉗,右手持電凝鉤,如有粘連,用電凝鉤仔細分離,注意勿損傷周圍臟器。術中采用順逆行結合膽囊切除或膽囊大部分切除,完成腹腔鏡膽囊切除后,暫不取出膽囊。術者和扶鏡者交換站位,將床搖成頭低足高位,左斜 15°。以劍突下孔為觀察孔,以臍部孔和右肋緣下孔為操作孔,顯露、尋找和提取闌尾根部及系膜,順行或逆行切除闌尾。闌尾根部根據情況應用鈦夾或者絲線結扎,殘端黏膜以電凝燒灼,不作包埋。從劍突下孔取出膽囊,自臍部套管取出闌尾。如果腹腔有膿液或積血,可吸出或用小紗塊拭出,必要時可留置腹腔引流管。檢查無副損傷及活動出血后,消除氣腹,關閉切口,結束手術。

1.3 結果 全部病例均獲成功,手術時間45～90m in,平均63.5min。術后均在24 h內恢復腸道功能并下床活動,劍突下戳孔感染 1例,與經此孔取膽囊遭污染有關,經局部換藥后治愈。余下切口均甲級愈合。無胃腸道損傷、術后腹腔出血等嚴重并發癥。術后住院 2～8 d,平均3.2 d。其中46例獲3～48個月隨訪,未見切口疝、腸梗阻等遠期并發癥。

2 討論

急性單純性闌尾炎及早期化膿性闌尾炎,與結石性膽囊炎屬Ⅱ類手術,聯合切除符合外科操作基本原則[1]。傳統開腹手術不能進行聯合切除,患者需接受二次手術,增加醫療費用。腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術較分次手術具有創傷小、恢復快、費用低等優點,深受患者接受。

2.1 手術適應證 膽囊息肉樣病變、膽囊結石或慢性膽囊炎患者決定行LC時,合并下列情況之一者可行聯合手術:①診斷明確的慢性闌尾炎;②女性患者長期右下腹痛,術中腹腔鏡檢查排除婦科疾病者;③腹腔鏡探查明確闌尾慢性炎癥、闌尾腔內有糞石者;④經常出差,患者強烈要求做預防性闌尾切除者[2]。

2.2 手術操作的體會 ①術者須有豐富的開腹膽囊切除術解剖學知識和臨床經驗,同時熟悉腔鏡下膽膽系統及右下腹的正常解剖和變異結構,先易后難,循序漸進,先從簡單病例開始。要經過專業培訓,適應腔鏡下解剖位置及定位方向感,眼、手、腳要協調一致。操作要輕、巧、穩、準[3];②術中氣腹壓維持在 12～15mm Hg,過低無法顯露術野,過高影響心肺功能,造成腹壁下氣腫、術后肩痛等;③穿刺孔位置選擇:為了兼顧闌尾切除,右肋緣下戳孔應下移至臍水平線并向右腋前線內 1 cm,并且術中改變相應的體位,以達到最佳的暴露,適當的體位和恰當的穿刺點是順利完成腹腔鏡聯合手術的關鍵;④手術順序原則上先處理相對無污染的疾病,有利于減少腹腔感染。本組患者均先行LC,再行LA;⑤完成膽囊切割后,膽囊床充分電凝止血。檢查無出血后,將膽囊置于右肝下暫不取出。因取膽囊時常需擴大切口,有可能影響闌尾操作時的氣腹效果(膽囊息肉可及時取出),LA手術完成后再檢查膽囊創面情況并取出膽囊。

3.3 正確認識中轉開腹 手術前要認真評估,恰當掌握手術適應證。正確認識和處理變異的膽囊動脈是防止術中、術后出血,減少中轉開腹的關鍵。正確掌握中轉開腹手術的時機也是降低手術并發癥的有效措施。對于反復發作的亞急性膽囊炎,周圍可有嚴重的纖維瘢痕組織,膽囊壁與膽囊三角內粘連致密,又有高度充血水腫,此類病例LC中轉開腹率高。

三孔法腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術具有創傷小、出血少、恢復快、住院時間短、并發癥少、美容效果好等優點,真正體現了微創的目的,在嚴格掌握適應證的前提下,值得臨床推廣。

[1] 張俊杰,秦長江.腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術 126例報告.中國微創外科雜志,2004,4(5):424-425.

[2] 林康,葛秀麗,李恒平,等.腹腔鏡膽囊闌尾聯合切除術的臨床應用.腹腔鏡外科雜志,2005,10(5):302-303.

[3] 馬寶慶,白光,吳剛,等.三孔法免鈦夾腹腔鏡膽囊切除術的研究.廣東醫學,2008,29(11):1866-1867.

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