182例肝硬化難治性腹水大量放腹水臨床療效觀察

畢玉峰 張霞 姜淑娟

182例肝硬化難治性腹水大量放腹水臨床療效觀察

畢玉峰 張霞 姜淑娟

肝硬化難治性腹水的治療一直以來(lái)是我們較為煩惱的問(wèn)題,本文主要是觀察難治性腹水的大量放腹水的療效及安全性。本文難治性腹水的概念采用 1996年的國(guó)際腹水俱樂(lè)部的會(huì)議共識(shí)[1]。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇 2007年 9月至 2010年 5月我院消化科住院診斷肝硬化腹水患者 320例。治療觀察對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)大劑量的利尿劑(使用400mg/d螺內(nèi)酯聯(lián)合160mg/ d呋塞米)缺乏反應(yīng),連續(xù)4 d平均體重下降不到200 g/d和(或)同時(shí)合并發(fā)生利尿劑相關(guān)的低鈉血癥、低鉀血癥、腎功能損害和肝性腦病等并發(fā)癥;②在排放腹水治療應(yīng)迅速?gòu)?fù)發(fā)。剔除標(biāo)準(zhǔn):消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、肝細(xì)胞癌、血小板 ＜40×109/L、血肌酐 ＞255μmol/L,未嚴(yán)格限制水鈉攝入及有呼吸道疾病、心臟病或腎臟病,服用非甾體抗炎藥者。320例患者中 182例滿足入選標(biāo)準(zhǔn),其中男 102例,女80例。

1.2 治療 所有患者每隔3 d放腹水4～10L,放腹水5 L以下不給予輸注白蛋白,5L以上每放1L腹水輸入6g白蛋白,排放后腹部包以多頭帶,3周后觀察療效。

1.3 療效及觀察方法 治療期間患者接受低鹽飲食(食鹽5 g/d)服用螺內(nèi)酯200 mg,呋塞米80 mg,血鈉＞125 mmd/l不限制水的攝入,臥床休息。每周測(cè)腎功、電解質(zhì)。療效判定:腹脹、胸悶、食欲不振等癥狀緩解,未出現(xiàn)肝性腦病(無(wú)其他誘因時(shí)),腎功能衰歇(血肌酐 ＞255μmol/L、血肌酐增加 ＞100%),低鈉血癥(血鈉濃度減少＞10 mmol/L),低血鉀或高血鉀(盡管采取使血鉀正常的措施,血鉀 ＜3 mmo/L或血鉀＞6 mmo/L)等并發(fā)癥皆為有效。

2 結(jié)果

182例患者中 52例因經(jīng)濟(jì)因素 2周內(nèi)出院,平均放腹水2～4次,其中 3例出現(xiàn)血肌酐升高,6例腹脹、胸悶無(wú)明顯緩解。余 130例患者完成 3周治療過(guò)程,其中 4例誘發(fā)肝性腦病,5例出現(xiàn)血肌酐升高,38例治療結(jié)束后腹水迅速增長(zhǎng)癥狀無(wú)緩解。

3 討論

肝硬化門(mén)靜脈高壓腹水的形成,是因?yàn)樵陂T(mén)靜脈高壓和內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張兩個(gè)主要因素的協(xié)同作用下,機(jī)體產(chǎn)生高動(dòng)力循環(huán)和有效血容量下降,之后在神經(jīng)體液的因素的共同參與下使腎臟的排鈉和清除,自由水功能受損造成水鈉潴留。2004年和 2006年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)的肝硬化腹水治療指南中都將反復(fù)排放腹水治療作為難治性腹水的一線治療手段[2]。不足的是反復(fù)排放腹水并不能阻止腹水的再生成,配合白蛋白擴(kuò)容,可以減少并發(fā)癥的發(fā)生,延緩腹水的生成。本文中44例患者放腹水治療結(jié)束并不后能維持療效,腹水迅速增長(zhǎng),考慮肝硬化腹水的治療未從根本上解決,可能與本文所選為難治性腹水有關(guān),故難治性腹水的治療,應(yīng)優(yōu)先肝移植治療。本文中出現(xiàn)血肝酶升高及肝性腦病的并發(fā)癥,皆與放腹水及利尿劑導(dǎo)致有效血容量進(jìn)一步下降有關(guān),故對(duì)于大量排放腹水的患者應(yīng)給予充分的擴(kuò)容治療。但是白蛋白價(jià)格較貴,患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,目前認(rèn)可和統(tǒng)一的意見(jiàn)是,一次放腹水＜5 L或 6 L,應(yīng)輸注合成的血漿擴(kuò)容劑,而無(wú)需輸注白蛋白;大量放腹水應(yīng)予以白蛋白擴(kuò)容,一般每升排放的腹水輸注8～10 g白蛋白。本文患者無(wú)一例因放腹水操作本身導(dǎo)致并發(fā)癥,故操作本身是安全的。放腹水治療不需要復(fù)雜裝置,易于掌握和開(kāi)展,適于各級(jí)醫(yī)療單位,雖然可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥,但給予配合積極的擴(kuò)容治療,放腹水治療難治性腹水認(rèn)為是一種有效安全的方法。

[1] Amyov,Gines P,Gerbes AL,et al,Definition and diaynostic Criteria of refractorg ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosrs,International Ascites Club,21epatology,1996,23:164-176.

[2] Moore KP,Aithal GP.Guidelines on the management of ascites in cirrhosis Gut,2006,55:1-12.

264300山東省榮成市人民醫(yī)院消化科