182例肝硬化難治性腹水大量放腹水臨床療效觀察

畢玉峰 張霞 姜淑娟

182例肝硬化難治性腹水大量放腹水臨床療效觀察

畢玉峰 張霞 姜淑娟

肝硬化難治性腹水的治療一直以來是我們較為煩惱的問題,本文主要是觀察難治性腹水的大量放腹水的療效及安全性。本文難治性腹水的概念采用 1996年的國際腹水俱樂部的會議共識[1]。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇 2007年 9月至 2010年 5月我院消化科住院診斷肝硬化腹水患者 320例。治療觀察對象入選標準:①對大劑量的利尿劑(使用400mg/d螺內酯聯合160mg/ d呋塞米)缺乏反應,連續4 d平均體重下降不到200 g/d和(或)同時合并發生利尿劑相關的低鈉血癥、低鉀血癥、腎功能損害和肝性腦病等并發癥;②在排放腹水治療應迅速復發。剔除標準:消化道出血、肝性腦病、自發性腹膜炎、肝細胞癌、血小板 ＜40×109/L、血肌酐 ＞255μmol/L,未嚴格限制水鈉攝入及有呼吸道疾病、心臟病或腎臟病,服用非甾體抗炎藥者。320例患者中 182例滿足入選標準,其中男 102例,女80例。

1.2 治療 所有患者每隔3 d放腹水4～10L,放腹水5 L以下不給予輸注白蛋白,5L以上每放1L腹水輸入6g白蛋白,排放后腹部包以多頭帶,3周后觀察療效。

1.3 療效及觀察方法 治療期間患者接受低鹽飲食(食鹽5 g/d)服用螺內酯200 mg,呋塞米80 mg,血鈉＞125 mmd/l不限制水的攝入,臥床休息。每周測腎功、電解質。療效判定:腹脹、胸悶、食欲不振等癥狀緩解,未出現肝性腦病(無其他誘因時),腎功能衰歇(血肌酐 ＞255μmol/L、血肌酐增加 ＞100%),低鈉血癥(血鈉濃度減少＞10 mmol/L),低血鉀或高血鉀(盡管采取使血鉀正常的措施,血鉀 ＜3 mmo/L或血鉀＞6 mmo/L)等并發癥皆為有效。

2 結果

182例患者中 52例因經濟因素 2周內出院,平均放腹水2～4次,其中 3例出現血肌酐升高,6例腹脹、胸悶無明顯緩解。余 130例患者完成 3周治療過程,其中 4例誘發肝性腦病,5例出現血肌酐升高,38例治療結束后腹水迅速增長癥狀無緩解。

3 討論

肝硬化門靜脈高壓腹水的形成,是因為在門靜脈高壓和內臟動脈擴張兩個主要因素的協同作用下,機體產生高動力循環和有效血容量下降,之后在神經體液的因素的共同參與下使腎臟的排鈉和清除,自由水功能受損造成水鈉潴留。2004年和 2006年美國肝病學會的肝硬化腹水治療指南中都將反復排放腹水治療作為難治性腹水的一線治療手段[2]。不足的是反復排放腹水并不能阻止腹水的再生成,配合白蛋白擴容,可以減少并發癥的發生,延緩腹水的生成。本文中44例患者放腹水治療結束并不后能維持療效,腹水迅速增長,考慮肝硬化腹水的治療未從根本上解決,可能與本文所選為難治性腹水有關,故難治性腹水的治療,應優先肝移植治療。本文中出現血肝酶升高及肝性腦病的并發癥,皆與放腹水及利尿劑導致有效血容量進一步下降有關,故對于大量排放腹水的患者應給予充分的擴容治療。但是白蛋白價格較貴,患者經濟負擔較重,目前認可和統一的意見是,一次放腹水＜5 L或 6 L,應輸注合成的血漿擴容劑,而無需輸注白蛋白;大量放腹水應予以白蛋白擴容,一般每升排放的腹水輸注8～10 g白蛋白。本文患者無一例因放腹水操作本身導致并發癥,故操作本身是安全的。放腹水治療不需要復雜裝置,易于掌握和開展,適于各級醫療單位,雖然可能導致一些并發癥,但給予配合積極的擴容治療,放腹水治療難治性腹水認為是一種有效安全的方法。

[1] Amyov,Gines P,Gerbes AL,et al,Definition and diaynostic Criteria of refractorg ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosrs,International Ascites Club,21epatology,1996,23:164-176.

[2] Moore KP,Aithal GP.Guidelines on the management of ascites in cirrhosis Gut,2006,55:1-12.

264300山東省榮成市人民醫院消化科