重癥急性膽管炎(ACST)46例診治體會

趙曉明

急性重癥膽管炎(ACST)是外科臨床上常見的急危重癥，其發病基礎雖然在膽道，但對全身的生理擾亂嚴重，其病理損害常侵及各重要臟器，具有起病急、變化快、病死率高的特點，目前仍然是良性膽道疾患的主要死亡原因，也仍然是膽道外科臨床和科研的重要課題。本文就我院自2003年5月至2011年5月收治ACST患者46例進行資料整理和回顧性分析，結合有關文獻，總結對ACST的診治體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例，男22例，女24例，年齡33～76歲，平均52歲，其中肝門及肝內膽管狹窄者10例，占21.74%，左右肝管狹窄者26例，占56.52%，其中壺腹部腫瘤2例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 非手術治療7例，治療方法包括：重癥監護，禁食禁水，持續胃腸減壓，輸氧;聯合應用足量有效的廣譜抗生素以及早期糖皮質激素的應用;抗休克，糾正水、電解質紊亂，防治多臟器功能衰竭;全身支持治療，腸外營養及對癥治療;中醫中藥的應用(丹參、參麥等);非手術方法膽管減壓引流(PTCD或ENBD)。

本組7例非手術治療的患者中有2例因入院時，病情已很危重，出現嚴重的并發癥如肝昏迷、多發性肝膿腫等全身中毒性癥狀、MSOF等，病情迅速惡化死亡。另外5例患者(其中合并妊娠1例，單純急性生病膽管炎1例、術后膽總管下端狹窄1例，十二指腸乳頭腫瘤1例，胰頭腫塊1例)，在保守治療中，3例行膽囊穿刺造瘺或PTCD引流術。

1.2.2 手術治療 39例，32例行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術，膽總管切開取石、T管引流4例，Oddi括約肌切開取石1例，膽總管切開取石、T管引流加膽囊造口1例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合1例。

2 結果

本組病例46例，治愈40例，治愈率86.96%，死亡6例，死亡率13.04%，其中非手術治療7例，死亡3例，手術治療后死亡3例。死亡原因主要為感染性休克、多器官功能衰竭和惡性腫瘤。

3 討論

3.1 ACST的診斷要點 ACST的主要表現是Charcot三聯征，并在此基礎上病情發展，出現Reynolds五聯征，以及劍突下右上腹壓痛、腹肌緊張、肝區不同程度的叩擊痛。ACST的臨床表現可因發病時間、病變部位、膽管受損害的范圍及肝細胞損害程度等不同而有較大差異。筆者推薦采用以下診斷方法：急性膽管炎出現休克(收縮壓＜70 mm Hg)或具有以下兩項以上癥狀者，即可診斷為ACST：①精神癥狀。②脈搏＞120次/min。③白細胞計數＞20×109/L(2000/mm3)。④體溫＞39℃或＜36℃。⑤膽汁為膿性，伴有膽管內壓力明顯增高。⑥血培養陽性［1］。

3.2 全身治療 全身治療是ACST非手術治療的基本措施，也是為手術做必要的準備，為手術創造良好的時機。

3.2.1 一般治療 包括重癥監護;禁食、禁水及持續胃腸減壓;保持呼吸道通暢，給予吸氧;高熱者合理采取物理降溫或藥物降溫。

3.2.2 抗休克治療 積極糾正休克，是治療ACST的關鍵，由此可減輕或防止各重要臟器的損害，防止出現多器官功能衰竭，同時可提高患者對麻醉和手術的耐受力。①迅速恢復有效循環血量，根據患者具體情況合理安排輸液量、輸液成分和輸液速度。②糾正酸中毒和電解質紊亂，根據血生化測定結果及時調整，防止因酸中毒而加重休克和發生彌漫性血管內凝血。③血管活性藥物的應用，在有效血容量恢復的基礎上應用擴血管和縮血管藥物，常用的有鹽酸山莨菪堿(654-2)、硫酸阿托品、多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、異丙腎上腺素、酚妥拉明等。血管活性藥物的正確使用可有效改善酸中毒、增加心臟有效排出量并可保護肝腎等重要臟器的功能。④應用腎上腺糖皮質激素，它能改善微循環，增強對血管活性藥物的反應，穩定受累臟器的細胞膜，保護線粒體和溶酶體。臨床常用藥物有氫化可的松和地塞米松，我們強調在休克期早期、大劑量、短程應用。

3.2.3 抗菌藥物的應用 發生ACST時，血液中的細菌主要為革蘭陰性細菌(大腸桿菌、克雷伯菌、變形桿菌等)和革蘭陽性菌(腸球菌、糞球菌)，合并厭氧菌感染者亦較常見。強調聯合足量應用抗生素以控制感染，常選用三代頭孢菌素與硝基咪唑類合用，嚴重病例可加用喹諾酮類三聯抗菌。

3.2.4 支持治療 急性梗阻性化膿性膽管炎患者應當給以腸外營養支持治療，補充足量的脫脂乳、氨基酸、糖以及維生素和礦物質。

3.2.5 中醫中藥辯證施治 以瀉火解毒、舒肝利膽、扶正養陰，達到菌毒并治，可選用菌陳蒿湯合黃連湯加減和復方丹參注射液等，有利于提高治愈率。

3.2.6 非手術膽道減壓 非手術膽道減壓已在臨床得到了一定程度的應用，并獲得了一定的效果，但作者對此沒有較多的經驗，我們謹認為：①PTCD(經皮肝穿刺膽管引流)是近一二十年來被多數普外科醫生接受的在急診情況下可改善肝功能、降低死亡率和并發癥的一種治療手段。PTCD作為AOSC的初期治療，特別是對于肝內膽管阻塞者是積極有效的。對于老年、病情危重不能耐受手術或惡性梗阻無手術條件的情況下可可將PTCD作為首選以挽救患者生命。PTCD的主要并發癥主要有膽瘺、膽道出血、膿毒血癥等，對于凝血功能嚴重障礙和肝功能嚴重障礙者為其禁忌。②ENBD(經鼻膽管引流)比較適用于膽總管下段阻塞，對于膽管多發性結石者不宜應用ENBD。ENBD的并發癥主要有出血、穿孔、急性胰腺炎和急性膽管炎，不宜用于有食管胃底靜脈曲張和危險期患者。如經PTCD或DNBD治療，病情無改善者，應及時改行手術治療。

3.3 手術治療

3.3.1 手術時機的選擇 ACST病情發展迅速，死亡率高達25%以上，ACST死亡的主要原因是感染中毒性休克及MSOF。解除膽道梗阻，降低膽管壁內壓力是治療AOSC的關鍵。力爭在入院后，完善術前準備，糾正酸中毒，抗炎、抗休克等綜合治療后，2～4 h內手術。從本組統計病例來看，非手術治療死亡率66.67%，手術治療死亡率11.63%，可見手術治療死亡率明顯低于非手術治療死亡率，因此，我們主張在發病72 h內急診手術。

3.3.2 手術方式的選擇 ACST手術應以解除梗阻，恢復膽道通暢為原則，手術方式應簡單、準確、有效。臨床上根據患者具體情況選擇B超、CT、磁共振膽胰管水成像(MRCP)和胰十二腸鏡檢查明確梗阻部位及原因，從而確定手術方式。最常采用的是膽總管切開探查、取石、取蟲、T管引流術，發病在72 h以內、膽囊炎癥不重、粘連較輕者可行膽囊切除術，膽囊炎癥較重、與周圍組織粘連較重、可行膽囊造瘺術，其他手術方式還有肝總管切開取石術、Y管左右肝管引流術、Oddi括約肌切開取石術及膽總管空腸Roux-en-Y吻合術等。對于壺腹部腫瘤合并AOSC患者，待解除膽道梗阻病情穩定后再制定相應的治療方案。

總之，積極的圍手術期治療、及時適當的手術選擇、簡單有效的手術方法是阻斷ACST進一步惡化，提高治愈率和降低死亡率的關鍵。

［1］胡國斌，周水生，陳克平，等.現代腹部急癥外科學．湖北科學技術出版社，1999：325．