小骨窗顯微手術治療高血壓性殼核出血38例分析

楊江山 高景良

殼核出血是高血壓腦出血最常見的部位，是由于大腦中動脈的豆紋動脈管壁內彈力纖維斷裂，甚至局部粟粒狀微型動脈瘤破裂所致。典型癥狀為突發的頭痛，有或無嘔吐及進行性出現神經系統體征及意識障礙的加深［1］。我院于2009年3月至2011年3月，對38例殼核腦出血采用小骨窗入路給顯微手術清除血腫，術后進行綜合治療，取得了良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高血壓性殼核出血患者38例，男22例，女16例，年齡41～76歲，平均年齡54.18歲。手術病例選擇標準：①頭CT掃描測量為自發出血量＞30 ml。②術前意識狀態為嗜睡、淺昏迷、昏迷。③發病＜24 h。GCS評分13～15分3例，9～12分15例，6分16例，4分4例。4分以下未予以小骨窗手術。

1.2 出血部位均為殼核 血腫量：術前患者均行頭顱CT檢查，應用多田公式計算血腫量為30.0 ml，其中30.0(ml)16例，50.0(ml)19例，70.0 ml 3例。適應證：①殼核出血量在30～70 ml。②一側瞳孔散大者早期手術。而對于病情較重，出血量＞70 ml，估計術后腦腫脹明顯，特別是伴有腦疝形成者多宜采用大骨瓣開顱，骨瓣開顱優于小骨窗開顱［2～3］。

1.3 手術方法 所有患者均在氣管插管靜脈復合麻醉下手術，采用耳前斜切口小骨窗顯微鏡下血腫清除術。切口長度5.0 cm，切口下端達顴弓，斜行走向頂結節方向;骨窗約4～5 cm，底邊盡量達中顱窩底，切開硬膜，暴露側裂池，置手術顯微鏡，鏡下解剖側裂池蛛網膜，顯露島葉皮層，在血腫量最大，離島葉皮層最近的層面上無血管區切開島葉皮層至血腫腔。進入血腫腔后，調節負壓以剛好吸附血腫并可提起為最佳，吸引器頭端放在血腫腔中央，避免接觸血腫腔壁腦組織，以免繼發損傷;隨血腫減少和顱內壓下降，四周腦組織會自行塌陷，將血腫擠壓至手術野，勿需過分牽拉腦組織，顯微鏡下逐漸清除血腫。不必強求徹底清除血腫，特別是不要清除與血腫壁粘連的血凝塊，以免引起出血，按此方法清除血腫大多數情況下無需電凝止血，如果有滲血，僅用明膠海綿及棉片壓迫即可。如遇到血管活動出血時，應在顯微鏡下將血管吸住后用弱電凝處理，禁忌盲目燒灼。

1.4 術后處理 ①控制血壓。②降低顱內壓，控制腦水腫。③預防并發癥。④病情平穩后給予高壓氧、針灸、康復訓練等輔助治療。

2 結果

全部患者術后1 d復查頭顱CT顯示血腫清除在80%以上，中線結構移位回復，術前散大的瞳孔術后有不同程度的回縮。死亡5例，其中2例死于術后再出血，3例死于多器官功能衰竭。隨訪3個月，按日常生活能力分級法評定預后：Ⅰ級(完全恢復)7例，占18.42.%;Ⅱ級(部分恢復或可獨立生活)9例，占23.67%;Ⅲ級(需人幫助扶拐可行)12例，占31.58%;Ⅳ級(臥床，意識稍清)4例，占10.53.%;Ⅴ級(植物生存)1例，占2.63%。

3 討論

殼核出血約占高血壓性腦出血的2/3，多位于殼核，是由于大腦中動脈的豆紋動脈管壁內彈力纖維斷裂，甚至局部粟粒狀微型動脈瘤破裂所致。手術方法有多種，包括骨瓣開顱血腫清除和/或去骨瓣減壓、鉆孔引流(或血腫碎吸)、立體定向穿刺引流、內窺鏡下血腫清除等。經側裂入路清除基底節區血腫微創的優點體現在以下幾個方面［4-5］①顯微鏡下剖開側裂蛛網膜，顯露島葉皮層，在血腫最大、最接近島葉皮層的層面切開0.5～1.0 cm進入血腫腔，這樣手術路徑短;另外相對皮質而言，對島葉的微小造瘺不會因手術造成神經功能缺失。②解剖側裂池的同時，能釋放部分腦脊液，從而降低顱內壓，利于減輕術中對腦組織的牽拉。③經側裂入路在島葉表面大腦中動脈分支間無血管區切開島葉，不損傷相應血管，而皮質造瘺會造成術后缺血性腦水腫、腦軟化。術中操作要點：①開顱時顳骨處骨窗位置要低，從而在術后如果發生腦水腫時能有效對中腦減壓。②分離側裂時動作要輕柔，注意保護好側裂血管。③術中應盡量清除血腫，但不宜片面追求徹底清除血腫，否則會加重腦組織的損傷和增加止血的難度。④術中逐漸清除血腫，否則驟然減壓會導致腦干及其他中線結構擺動產生繼發性損害。⑤關顱前將血壓緩慢回升至基礎水平，仔細觀察有無出血，顯微鏡下確切止血。為改善患者的預后，我們采取了以下綜合治療：①控制血壓，術后再出血與血壓控制有很大關系，舒張壓＞90 mm Hg是引起再出血的主要危險因素，我們一般將血壓控制在下列范圍：平均動脈壓110～130 mm Hg;舒張壓70.0 mm Hg;腦灌注壓60.0 mm Hg。心電監測下使用微量泵持續動態用藥使血壓控制在理想范圍。②監測血糖，注意水、電解質平衡。③常規應用脫水、預防感染及應激性潰瘍，神經細胞保護藥物，加強營養支持治療。估計術后短期不能清醒者，應早期行氣管切開。對高熱、躁動、抽搐患者，給予降溫、冬眠、抗癲等對癥處理。密切觀察病情變化，悉心護理。④病情平穩后可行高壓氧、針灸、康復訓練等輔助治療。

實踐證明，小骨窗開顱治療腦出血操作簡便，容易掌握，手術創傷小、安全、療效可靠，但對于不同患者的具體病情，應嚴格掌握適應證。

［1］H．Richardwinn，Henry Brew．尤曼斯神經外科學．人民衛生出版社，2009：1377-1397．

［2］位振清，孫連軍，趙永順，等.不同術式治療高血壓腦出血的療效分析.大連醫科大學學報，2009，31(2)：188-190．

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［4］宣家龍，黃錄茂，雍成明，等.超早期小骨窗開顱手術治療基底節區腦出血-附46例臨床分析.立體定向和功能性神經外科雜志，2009，22(1)：35-37．

［5］路丕周，白小飛，楊海貴，等.冷光源輔助下小骨窗開顱治療高血壓腦出血的體會.中國臨床神經外科雜志，2009，14(1)：41-42．

［6］曹永勝，陶小虎，王貴春.高血壓腦出血的外科治療.安徽醫學，2008，29(3)：302-303．