老年人急性腎衰竭34例診治分析

石祿勇

急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是由多種病因引起的，臨床表現(xiàn)為腎功能在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)迅速惡化，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，腎小球濾過率下降以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的臨床綜合征。老年人發(fā)生急性腎衰竭其病情往往有其復(fù)雜的一面。我們對2005年1月至2011年1月我院收治的老年人急性腎衰竭34例進行回顧總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 34例老年人急性腎衰竭，男21例，女13例。年齡60～92歲，平均71.2歲。引起急性腎衰竭的病因：嘔吐腹瀉致失水失液2例，上消化道大出血2例，主動脈夾層及腎動脈栓塞致腎動脈閉塞各1例，肺栓塞1例，腦出血2例，急性胰腺炎1例，冠心病左心衰竭3例，創(chuàng)傷和手術(shù)后2例，重癥感染2例，藥物或毒物中毒3例，腎病綜合征3例，腫瘤化療1例，造影劑腎病1例，前列腺增生5例，輸尿管梗阻(結(jié)石梗阻或腫瘤管外壓迫)4例。

1.2 診斷 所有病例經(jīng)血液生化、血常規(guī)、超聲或CT等檢查，符合急性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。

1.3 主要臨床表現(xiàn) 無尿12例(35.29%)，少尿18例(52.94%)，可見不同程度的食欲不振、惡心、嘔吐，水腫，高血壓或低血壓休克，高容量性心衰引致胸悶、氣短，血肌酐及尿素氮急劇升高，高鉀血癥，高鈉或低鈉血癥，代謝性酸中毒，出血傾向或貧血等，重者出現(xiàn)昏迷及嚴(yán)重的心律失常，其中有8例(23.53%)患者合并多器官功能衰竭，1例(2.94%)發(fā)生DIC。還包括各種原發(fā)病或合并疾病的表現(xiàn)，如嘔血、黑便，胸腹痛，創(chuàng)傷、骨折，尿潴留、腎積水，腹部腫塊等。

1.4 多數(shù)病例在診斷腎衰竭以前合并有一種或多種其他疾病其中合并冠心病8例(23.53%)，高血壓17例(50%)，糖尿病15例(44.12%)，腦卒中7例(20.59%)，肺心病2例(5.88%)，消化性潰瘍 3例(8.82%)，惡性腫瘤 2例(5.88%)。

2 治療與轉(zhuǎn)歸

2.1 急性腎衰竭診斷明確后，施予治療原發(fā)病，如糾治心衰，解除腎后梗阻，補液，糾正血容量不足，防治感染等，同時施予利尿，高能物質(zhì)補充，防治水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，重癥監(jiān)護，呼吸機輔助通氣，對癥等。對少尿或無尿致嚴(yán)重鈉水潴留、水腫，嚴(yán)重的代謝性酸中毒，高鉀血癥，高容量性心力衰竭者進行血液透析治療［3］。

2.2 經(jīng)治療，腎功能完全恢復(fù)9例(26.47%)，部分緩解6例(17.65%)，不緩解轉(zhuǎn)入維持性血液透析4例(11.76%)，死亡15例(44.12%)。

2.3 死亡原因及影響因素包括：感染、多臟器功能衰竭、DIC等，合并癥多或衰竭的臟器數(shù)目多。本組中(8)例患者同時合并冠心病、高血壓、糖尿病，死亡(5)例(62.5%)，發(fā)生三個臟器衰竭者(6)例，均死亡(100%)。

3 討論

急性腎衰竭是臨床常見急重癥，可以發(fā)生于臨床多個領(lǐng)域，盡管隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，急性腎衰竭的治療有明顯改觀，但并未顯著降低病死率。我國正逐步進入老齡化社會，老年人伴急性腎衰竭的發(fā)病率也日益增高。解放軍總醫(yī)院臨床資料表明，老年人急性腎衰竭以腎前性急性腎衰竭為主，約占64.3%，最常見原因為各種感染、心力衰竭等引起的有效血容量不足和脫水引起低血容量;其次是應(yīng)用腎毒性藥物及外科手術(shù)相關(guān)急性腎衰竭［4］。

隨著年齡的增加，腎臟結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生明顯的變化。老年人腎臟萎縮，腎臟質(zhì)量明顯減輕，腎臟血流量下降，尿液濃縮稀釋能力降低，腎臟血管發(fā)生硬化，自身血管調(diào)節(jié)能力明顯減低，血管活性物質(zhì)分泌減少，而動脈硬化，高血壓，高血脂，高血糖也可以誘發(fā)并加重腎小球硬化及腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展。腎臟儲備能力明顯下降，故老年人對各種腎損傷因素的敏感性增高，極易發(fā)生ARF［5］。

老年人年老體弱，身體抵抗力差。老年腎對感染、免疫反應(yīng)、藥物或毒物作用以及其他臟器衰竭所帶來的影響均缺乏調(diào)節(jié)能力，易致腎臟損傷，恢復(fù)過程也相對遲緩。

老年患者急性腎衰竭的病因通常不是單一的。老年人易患多種全身性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等，而腎臟常常是這些疾病攻擊的靶器官，針對上述疾病的各種藥物治療、介入、手術(shù)、造影劑使用等也會誘發(fā)腎臟損害，因而老年人腎臟對疾病有較高的易感性。例如因心臟手術(shù)等原因引致急性腎衰竭也早有報告［6-7］。

老年人急性腎衰竭患者常可出現(xiàn)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，少尿或無尿通常會給老年患者心肺功能的維持和臨床用藥帶來極大的困難。

現(xiàn)在血液透析技術(shù)在廣大基層醫(yī)院也能成熟開展，有透析指征者建議早期施予血液透析治療。但老年人常常出現(xiàn)心血管血流動力學(xué)不穩(wěn)定等狀況，透析中常出現(xiàn)血壓急劇變化、出血、失衡綜合征等并發(fā)癥，有作者認(rèn)為對于老年人急性腎衰竭危重患者，安全有效的治療方法是連續(xù)性腎臟替代治療。

影響預(yù)后的因素包括：年齡因素，原發(fā)病多樣且復(fù)雜，心血管或肺部并發(fā)癥，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和敗血癥等。腎功能常恢復(fù)緩慢或不能完全恢復(fù)。老年人急性腎衰竭常誘發(fā)多器官衰竭。伴發(fā)有1個以上器官衰竭者預(yù)后不良［4］。

老年人急性腎衰竭預(yù)后差，死亡率高達50% ～70%，本組病例死亡率為44.12%，較文獻報告低，主要與①本組腎衰竭中由腎后性梗阻誘發(fā)所占比例高有關(guān)，多數(shù)腎后性急性腎衰竭經(jīng)病因去除解除梗阻后腎功能迅速恢復(fù)正常，即使不恢復(fù)亦轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全，少有并發(fā)癥。②本組病例均早期選擇血液透析治療，對穩(wěn)定電解質(zhì)及心血管功能起到良好作用。

老年人急性腎衰竭的預(yù)后惡劣提示對其預(yù)防的重要性。預(yù)防在很大程度上主要依賴于臨床醫(yī)師對急性腎衰竭的認(rèn)識，預(yù)防的關(guān)鍵是積極發(fā)現(xiàn)患者可能存在的危險因素，以及在臨床診療過程中結(jié)合老年人的自身特點，減少醫(yī)源性因素對腎臟的損害，保護腎臟功能。急性腎衰竭若有發(fā)生，應(yīng)做到及時診斷，早期合理治療。

［1］諶貽璞．急性腎衰竭的診斷思路及方法．王海燕．腎衰竭．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：13-27．

［2］王海燕．腎臟病學(xué)．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：825-934．

［3］王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)．第2版．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2005：857-990．

［4］趙佳慧，程慶礫，張曉英，等．老年住院患者急性腎衰竭的臨床分析．中華老年多器官疾病雜志，2007，6(4)：253-256．

［5］程慶礫．老年人腎臟解剖生理學(xué)特點與腎臟疾?。腥A老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(1)：74-76．

［6］李如恒，楊周灼，楊小慧，等．心臟術(shù)后低排綜合征致急性腎功能衰竭的腹膜透析治療．中華腎臟病雜志，1999，15：314-316．

［7］于建華，李守先，盧靜，等．體外循環(huán)術(shù)后急性腎功能衰竭．中華腎臟病雜志，1997，16：166．