股骨髁間C型骨折手術治療及術后功能鍛煉的療效評價

李宏偉 賀加明

近年來，隨著社會的前進，交通和建筑業的急速發展，骨折疾患發病率急劇增高，股骨遠端骨折發生率占所有股骨骨折的4%，該部位損傷大多數是由于高能量暴力所致，是下肢創傷中較為嚴重的一種關節內復雜骨折，骨折后多為粉碎性、不穩定性，易累及關節面，伴關節內出血，關節囊撕裂等，治療上比較棘手，很難堅強固定，穩定關節。雖然目前醫療水平不斷提高，手術方法及內固定器械不斷更新，但其致殘率仍較高，因此，股骨髁間骨折的治療仍然是我們骨科臨床工作中的難題。目前的標準治療方案是切開復位鋼板螺釘內固定［1］。我院自2005年3月至2011年3月，采用手術切開復位及內固定治療股骨髁間C型骨折84例，獲得隨訪75例，術后效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧我院2005年3月至2011年3月入院并經手術治療股骨髁間C型骨折，根據Muller分型［2］，C型骨折為完全關節內骨折，其中C1型為關節面和干骺端簡單骨折;C2型為關節面簡單骨折，干骺端粉碎骨折;C3型為關節面粉碎骨折。患者84例，男性61例，女性23例，年齡16～68歲，平均41.5歲。致傷原因：車禍傷43例，墜落傷30例，撞擊傷8例，壓砸傷3例，C2型骨折49例，C3型骨折35例，右側51例，左側33例，開放骨折17例，單發骨折70例，多發骨折14例，合并同側脛腓骨骨折8例、髕骨骨折5例、股骨干骨折1例、腦外傷2例、肝損傷2例，脾損傷1例。75例獲得隨訪，隨訪時間12～30月(平均30個月)。

1.2 治療方法

1.2.1 術前計劃及準備 術前常規拍攝膝關節正側位X線片及CT檢查，必要時三維重建。依據AO/ASIF分型確定骨折類型，以指導復位及治療方案的選擇并預測術中可能遇到的困難和處理要點。對于開放髁間骨折在急診下行清創縫合術后給予骨牽引，術后10～15 d創面愈合，在傷口無感染下復查膝關節X線明確骨折對位對線情況后行復位內固定治療。閉合性骨折常規脛骨結節牽引，抬高患肢，靜點抗生素、脫水劑及硫酸鎂濕敷，待患肢腫脹消退后再行手術治療。牽引時間4～6 d，術前牽引至骨折基本復位是手術成功的關鍵，術前復查X線片明確骨折對位對線情況，必要時復查CT，更好了解觀察骨折移位程度，尤其是碎骨片對關節面的影響情況。牽引過程中，嚴密觀察下肢血運及神經情況，同時治療相關并發癥，加強患者對手術創傷的耐受性。

1.2.2 手術方法 本組84例患者中，均采用腰硬聯合麻醉，取仰臥位，常規消毒患肢，用止血帶。手術切口大腿下段前外側縱行切口，遠端沿髕骨外緣1 cm止于脛骨結節。首先復位髁間骨折，放置LISS鋼板或解剖鋼板，了解遠端螺釘孔的位置，取出鋼板，于螺釘孔的位置用2～3枚克氏針臨時固定，必要時可采用拉力螺釘進行骨片間加壓固定，復位髁上骨折，恢復下肢的正常對位對線，矯正畸形。復位滿意后在股骨外側放入鋼板，使克氏針通過鋼板的螺釘孔，與健側股骨干對照，保持患側股骨干的長度及中立位，打入螺釘，其近端至少打入4枚皮質螺釘，遠端根據情況打入4～6枚鎖定螺釘或松質骨螺釘。術中C型臂X線機透視觀察，如復位滿意，內固定物位置良好，沖洗止血后放置負壓引流管，膝關節屈曲90°下依次關閉切口。

1.2.3 術后處理 術后常規用應抗生素控制感染7～10 d，48～72 h后拔除引流管。

術后第2～4 d開始股四頭肌舒縮鍛煉，1周后開始膝關節申屈鍛煉，對于不合并多發損傷的患者，術后3 d配合醫師指導在下肢功能康復機(CPM)上行持續膝關節被動訓練，開始活動度為30°，循序漸進，逐漸過渡至關節主動屈伸鍛煉;對于合并多發損傷的股骨髁間骨折，3周后行(CPM)訓練;對骨折內固定穩定不夠者，則行長腿石膏固外定;4～6周可扶拐行走，3個月后逐步負重行走。股骨髁間骨折術后功能鍛煉是骨折治療過程中的一個重要步驟。

1.2.4 術后隨訪 本組84例患者中，75例獲得隨訪，進行檢查評價。檢查內容：①膝關節活動范圍。②拍攝膝關節正側位X線片，觀察骨折斷端對位對線及骨痂生長情況。③日常生活動作及主觀滿意度。

1.2.5 膝關節功能評定標準 按Kolmert評定標準［3］評定，優：膝關節完全伸直，屈曲大于120°，短縮小于1 cm，無疼痛和成角;良：膝關節完全伸直，屈曲90°～120°，短縮小于2 cm，無或偶有輕微疼痛，輕微成角;可：膝關節伸直差10°，活動范圍大于60°，短縮小于3 cm，常有輕度疼痛，內外成角小于10°;差：膝關節伸直差10°，活動范圍小于60°，短縮大于3 cm，經常發生疼痛或呈持續性疼痛，內外成角大于10°。

2 結果

該研究組84例患者中獲得隨訪75例，隨訪時間12～30個月(平均18個月)。術后通過X線檢查顯示解剖復位65例(86.7%)，近似解剖復位10例(13.3%)，其中一期愈合70例(93.3%)，切口感染至骨折延遲愈合2例(2.6%);給予二期植骨后愈合3例(4%);骨折愈合時間為3～20個月，平均7個月，術后隨訪75例患者通過X線檢查均無鋼板螺釘移位、骨折塌陷等現象，術后24例患者膝關節功能活動良好，無疼痛，5例膝關節僵直，活動功能差，其活動范圍為30～50°。常伴有疼痛，根據膝關節功能Kolmert評定標準［3］，優24例(32%)，良 38 例(50.7%)，可 8 例(10.7%)，差 5 例(6.7%)，優良率為82.67%。

3 討論

股骨遠端骨折是骨科中一種較難處理的損傷，膝關節功能受限為常見的后遺癥，尤其是股骨髁間C型骨折不同于其他簡單骨折，此部骨折多呈粉碎性，易累及膝關節面，在冠狀面、矢狀面、橫斷面均有骨折，常存在較多骨碎塊，髁部為松質骨，骨折多有缺損，尤其是老年人骨質疏松加之骨折粉碎，多伴有干骺端粉碎，股骨短縮，給我們的治療帶來極大困難，目前我們在臨床上一般采取手術治療，切開復位、堅強內固定、穩定關節，常用的固定方式有角鋼板固定、DCS固定、逆行交鎖釘固定、解剖髁鋼板固定及AO-LISS鋼板固定。本組采用解剖鋼板或AO-LISS鋼板固定，手術效果滿意，Weight等［5］近期研究發現LISS治療非穩定、高能量的股骨遠端骨折，可提供足夠堅強的固定，有利于骨折的早期愈合，同時也適用于骨質疏松骨折的治療。因術后容易引起股四頭肌廣泛粘連，造成膝關節功能障礙，所以要想達到理想滿意的治療效果，在手術治療的基礎上，術后進一步對患者進行康復教育及康復治療，指導患者早期進行膝關節功能鍛煉，并告知患者遵循循序漸進的原則，堅持鍛煉。

3.1 手術時間 股骨髁間骨折開放傷及合并傷多見，如開放傷我們行早期清創后待患者消腫后行內固定術，術后便于早期功能鍛煉，閉合性傷在病情穩定后5～10 d手術為宜，術中盡量將骨折解剖復位，保持關節面完整、平滑，利于關節穩定及功能恢復;遠端固定時，采用2～3枚全螺紋松質骨螺釘維持位置，其余采用半螺紋松質骨螺釘進行適當加壓，防止髁間窩變窄［4］。

3.2 股骨髁間骨折植骨問題 股骨髁間骨折是否需要植骨，目前有所爭議，如創口大，損傷重，可能出現松質骨的壓縮及骨塊的丟失，直接影響骨折端的穩定及骨折的愈合，對骨缺損較大者，可予以自體骨或異體骨移植，本組84例患者獲得隨訪75例中3例因年齡大，骨折疏松，且骨缺損嚴重，骨折愈合差，術后給予二期植骨后愈合良好。

綜上所述：高能量所致的股骨髁間C型骨折的臨床治療相當棘手，治療不當易出現膝關節僵硬、畸形或延遲愈合、肢體短縮等，導致膝關節活動功能障礙，疼痛等不適，嚴重影響患者生活質量，經過本組的研究得出股骨髁間骨折早期行手術切開復位、堅強固定、穩定關節及早期膝關節功能鍛煉是治療的股骨髁間骨折的有效理想方法。

［1］Sanders R，Regazzoni P，Ruedi TP.Treatment of supra-condylarintracondylar fractures of the femur using the dynamic condylar screw.J Orthop Trau-Ma，1989，3(8)：214-222．

［2］Ruedi TP，MurPhy wM王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等譯．骨折治療的AO原則.第1版.北京：華夏出版社，2003，44-57．

［3］Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fractures inadults.Acta Orthop Scand，1982，53(6)：957-962．

［4］王亦璁.骨與關節損傷.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：1017-1018．

［5］Weight M，Collinge C.J Orthop Trauma，2004，18(8)：503-508．