脊髓損傷后膀胱功能的康復護理進展

劉珍紅 龔海蓉 李冬秀

膀胱功能障礙是脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)后最常見的并發癥，其中尿潴留、尿路感染和慢性腎功能衰竭對患者的生活質量影響最大，甚至是引起截癱患者死亡的重要原因［1］。為此，積極發展對SCI后患者膀胱功能的康復護理，利用殘存功能使患者開始最大程度地自理，提高截癱患者的生活質量，降低死亡率具有十分重要的意義。

1 SCI后膀胱功能的改變

排尿反射受大腦皮層高級中樞和脊髓低級排尿中樞的控制，同時受周圍神經的支配，在脊柱第9胸椎以上各段骨折的脊髓損傷不會損傷排尿反射中樞，而形成上運動性神經元損傷性膀胱。第9胸椎以下椎骨骨折可損傷T12-S2-4脊髓節段內的排尿中樞，而形成下運動性神經元損傷性膀胱。SCI患者有85%于傷后出現高張力、高反射的痙攣性膀胱。膀胱容量減少，殘余尿量增加，反射性尿失禁，出現膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙。由于易并發尿路感染，加之膀胱內壓增高引起尿液的膀胱-輸尿管返流，最終造成腎功能衰竭［2］。

2 SCI后膀胱功能障礙對患者的影響

2.1 尿路感染 SCI患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，稱之為尿管相關性尿路感染(catheter associated with urinary tract infections，CAUTI)，是脊髓損傷的最常見并發癥，也是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一。因此，積極重建膀胱功能，預防泌尿系統感染的發生，是SCI康復治療的重要組成部分。脊髓損傷后膀胱功能障礙導致反復大量殘余尿形成，其內積存大量的沉渣、脫落上皮細胞及細菌。另外，膀胱過度膨脹使膀胱壁變薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自身的抗菌能力，加劇尿路感染的產生［3］。閆金玉等［4］研究發現脊髓損傷后神經源性膀胱造成的膀胱輸尿管返流是造成泌尿系統感染的最危險因素。也有人提出不同的觀點，毛容秋［5］對140例脊髓損傷的患者進行logistic分析后發現，脊髓損傷程度、尿管留置時間是脊髓損傷住院患者康復期尿路感染發生的獨立危險因素［P＜0.05，Exp(B)=3.998 3.169］。維持適當的膀胱容量、低殘留和規律的排空對泌尿系統感染的預防至關重要，若殘余尿量減少至100 ml，能有效預防尿路感染發生［6］。

2.2 尿潴留 成人膀胱容量為350～500 ml，正常最大容量可達800 ml，每日尿量1500～2000 ml。膀胱內積存大量尿液時，膀胱壁逼尿肌受到損害，排尿功能很難得到恢復。脊髓損傷早期，損傷平面之下處于休克狀態，S2-4以上的脊髓損傷致截癱患者，尿道外括約肌失去高級神經的支配，不能自主放松，處于收縮緊閉狀態，因而出現尿潴留。S2-4及以下損傷的患者，神經反射弧被阻斷，膀胱處于失神經支配狀態，充盈感消失，逼尿肌過度伸張無力，致使尿潴留。長期的大量尿潴留亦可損害膀胱的感覺功能［7］。

2.3 尿失禁 脊髓損傷休克期后，由于損傷部位的不同，引起逼尿肌反射功能亢進、尿道外括約肌松弛以及逼尿肌-括約肌協同失調的一種或多種原因，可表現為真性壓力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁和過度充盈性尿失禁［8］。護理時要采取綜合的護理措施，減輕或消除尿液滴漏，降低殘余尿量，建立自律性排尿。聯合應用盆底肌電刺激，生物反饋、運動療法及行為干預對SCI后尿失禁具有顯著療效［9］。

2.4 腎積水 SCI可引起膀胱尿道神經調節功能障礙，出現功能性梗阻，膀胱內壓升高，逼尿肌無抑制性收縮頻率和發生率增高，從而繼發腎積水，其典型表現為：梗阻→膀胱功能變化→上尿路功能變化→腎功能變化［10］。SCI并發腎積水可導致腎功能不全，最終引起患者死亡。由于在腎積水發病早期對腎功能的損害是可逆的，因此，腎積水的早期診斷和合理治療具有重要的臨床意義。預防和治療腎積水的首要原則是盡早開始定期進行尿流動力學檢查，采取有針對性的措施解決下尿路梗阻，保持膀胱低內壓［11］。

2.5 泌尿結石 脊髓損傷后下尿路感染、逼尿肌-尿道外括約肌協同失調等下尿路功能障礙、長期留置尿管和膀胱造瘺是泌尿系結石形成的高危因素。鈣代謝異常可能是誘發泌尿系結石的因素之一。既往文獻表明，脊髓損傷10年之內，泌尿系結石的累積患病率達到25%，而膀胱結石發病率是腎結石發病率的4倍［12］。加強膀胱管理方式，加強護理，積極推行間歇導尿術，定期行泌尿系統檢查，能夠有效減少泌尿系結石發生率［13］。

3 SCI后膀胱功能的康復護理

3.1 康復護理的原則 康復護理最主要的原則是膀胱低壓儲尿、控尿和排尿，減少殘余尿量，最大程度恢復自理能力。其中膀胱低壓儲尿最為重要，可以采用留置導尿、間歇導尿、電刺激、直立床訓練配合飲水計劃等方法。

3.2 康復護理的措施

3.2.1 留置導尿 臨床上絕大多數SCI患者早期主要是采取留置尿管引流尿液的方法進行排尿。但留置導尿易導致泌尿系統的感染，因此宋雪娟［14］建議采用一次性無菌導尿包、Foley導尿管，嚴格無菌操作，用0.5%碘伏作為消毒潤滑劑，密閉式引流，0.25%氯霉素眼藥水向尿道口點滴等留置導尿新方法，可降低患者泌尿系感染發生率。鑒于長期留置導尿管容易引發多種并發癥，在英美等國家強調脊髓損傷后48 h后即可拔除尿管行間歇導尿。陳燕等［15］認為當患者模擬排尿逼尿時，能使測壓管液面上升28 cm以上時可以拔除尿管，實施間歇導尿。尿管測壓雖是一種動態測量患者膀胱功能的客觀簡易的方法，但尿管測壓反映的是膀胱逼尿肌和代償力量，如腹壓等對排尿的綜合壓力，當膀胱逼尿肌和括約肌不協調時，不能準確反映尿道內括約肌舒張的情況，因此，尿管測壓作為拔管指證還需進一步積累相關資料［16］。

3.2.2 間歇性導尿 間歇性導尿(intermittent catheterization，IC)在脊髓損傷的早期和長期應用中是較常用，較安全的膀胱管理方法［17］。當SCI患者病情穩定并停止大量輸液后應及早進行IC治療，可以使膀胱間歇性擴張，有利于膀胱反射性收縮功能的恢復。IC包括兩類：無菌性間歇導尿(sterile intermittent catheterization，SIC)和清潔間歇自我導尿(clean intermittent self catheterization，CISC)，臨床應用都顯示較低的泌尿系感染和較少并發癥，有助于維護膀胱順應性，保護腎臟功能，對恢復膀胱自主性排尿起重要作用，而且IC的泌尿系感染率明顯低于留置導尿。CISC主要針對急性期過后膀胱功能恢復不理想，殘余尿量＞100 ml的患者，它能使膀胱規律性定期充盈和排空而達到接近生理性的狀態，防止膀胱過度充盈和泌尿系感染。同時，經培訓后，患者和家屬導尿的無菌操作技術及泌尿系感染率和護士導尿效果無明顯差異［18］。因此CISC已成為神經源性膀胱功能障礙治療的主要選擇［19］。但CISC要求以患者的膀胱安全容量(即膀胱內壓力達到40 cm H20)及殘余尿量來確定導尿的時間，因此正確選擇間歇導尿的時機頻率尤為重要［20］。為使每次導尿盡可能達到最大膀胱安全容量而減少導尿的頻率，高麗娟［21］建議選擇便攜式B超構成的膀胱容量測定儀進行檢測，使導尿次數減少防止膀胱過度膨脹，防止膀胱的肌源性損害，幫助膀胱建立自主性排尿節律。

3.2.3 電刺激 1976年英國的Brindley在動物研究成功的基礎上成功地將Brindley骶神經前根刺激器應用于人體，依靠電刺激S2-4前根及膀胱順應性提高，85%以上的患者可以獲得自主控制性排尿，有效根除尿失禁，殘余尿量均有明顯減少，同時也解除了膀胱的高張狀態，提高了膀胱的順應性，使尿液逆流得以根除，患者術后泌尿系統感染顯著降低。目前，Brindley不能進行選擇性刺激，膀胱逼尿肌和尿道括約肌同時收縮后的排尿是不正常的。同時，由于有效的電刺激參數和各種評價治療效果的試驗尚無標準化，合適的電刺激部位也有待進一步去發掘印證，其長期治療的隨訪結果以及后期有哪些并發癥也無系統的報道分析。電極是否一定要植入、表面電極的數量是否足夠等，使電刺激治療的方法還有待進一步的改進［22］。

3.2.4 直立床訓練 直立床是根據患者軀體、肢體的控制和承受能力在0°～90°內隨意調節站立角度，使患者逐漸適應由臥位到直立位的體位變化。一般術后2周左右就可以進行直立床訓練。直立床訓練對改善脊髓損傷患者膀胱排尿功能和防治泌尿系統感染有明顯的治療作用，可能是因為：①站立有利于尿液由腎臟經輸尿管向膀胱引流，預防尿液逆流。②站立時配合腹式呼吸訓練有利于改善內臟包括膀胱的血液循環。③站立有助于緩解尿道括約肌的攣縮。④站立可以增加各種深淺感覺包括植物性感覺的輸入，有助于重建排尿反射機制。⑤站立訓練增強患者康復的信心［23］。

3.2.5 飲水計劃 實施IC時要嚴格控制用水量，以定時排尿。每日＜2000 ml，避免使用利尿飲品，早、中、晚各飲400 ml(包括飲食水分、中藥、飲料)，兩餐之間飲水200 ml，要求均勻攝水125 ml/h。避免短時間大量飲水。20：00～6：00不飲水。艾艷［24］根據香港醫管局新界東聯網大埔醫院飲水計劃表結合內地飲水飲食習慣修改后，要求患者晨起至20：00每隔2 h飲水200～250 ml，飲用時應在半小時內緩慢飲入。通過制訂飲水計劃并督促患者自己記錄出入量，能有效地讓患者參與膀胱功能訓練，提高患者的積極性，并能有效控制尿量，保持膀胱接近正常的舒縮狀態，防止尿量過多或過少，有利于膀胱功能的恢復。

3.2.6 其他 恥骨上扣擊排尿和Crede手法排尿由于不安全的原因已經在很大程度上被廢棄。視覺生物反饋訓練法、容量感覺訓練法等是一種心理-生理治療新模式，能夠調動患者的主觀能動性［25］。還可以運用外科手術在患者身上建立“皮膚-脊髓中樞-膀胱”“膝腱-脊髓中樞-膀胱人工反射弧”等經神經途徑建立的新反射弧，通過體神經發出的沖動可以引起自主神經所支配的器官產生相應的功能，從而使膀胱功能得到重建［26］。同時根據尿動力學結果顯示，有選擇地配合使用各種輔助方法，尋找其他扳機點(扣擊恥骨上區、摩擦大腿內側)，促使出現自發性排尿反射［27］。

4 展望

SCI患者的膀胱管理是減少患者尿路感染、保持泌尿器官形態和功能的重要環節。對脊髓損傷后膀胱功能的康復護理有不同的方法，但哪種方法是最佳目前還尚未確定;患者共同關心的是對神經性膀胱的治療方案及其生活類型，采取綜合的康復治療方法和各種正確的康復護理更有利于脊髓損傷后膀胱功能的恢復，使患者減輕痛苦，最終盡可能多的生活自理能力，盡早地回歸家庭，回歸社會

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