肝硬化合并難治性肝腹水的臨床診治探討

劉慧濤

肝硬化合并肝腹水是肝硬化失代償期主要表現(xiàn)，臨床上有75%的肝硬化失代償期患者出現(xiàn)肝腹水[1]。肝硬化難治性腹水約占肝硬化腹水的5% ～10%[2]，是臨床治療的棘手問題。肝硬化難治性腹水患者易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，預(yù)后差。臨床上經(jīng)積極治療控制大多數(shù)患者的臨床癥狀能夠得到改善。為了可以有效的治療肝硬化難治性腹水，我們回顧分析2002年1月至2011年5月收治的62例此類患者的臨床資料，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例來自我院2002年1月至2011年5月期間診治的62例肝硬化難治性腹水患者。所有病例均行腹部彩超、電子胃鏡、肝功能檢查、肝炎病毒標(biāo)志物檢查而確診，所有病例均符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》肝硬化失代償期，難治性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男37例，女25例，年齡39～70歲，肝硬化合并肝腹水病程6個(gè)月～7年;引起肝硬化的病因:慢性乙型肝炎32例，慢性戊型肝炎10例，慢性乙型混合戊型肝炎4例，慢性乙型混合丙型肝炎4例，酒精性肝硬化12例。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹脹、食欲不振、乏力27例，上消化道出血8例，腹脹發(fā)熱9例，19例為漏出液，16例為滲出液，2例為血性腹水。所有病例腹水都進(jìn)行腹水培養(yǎng)，陽性7例，5例為大腸桿菌，2例為金黃色葡萄球菌。

1.3 分組 將62例肝硬化難治性腹水患者隨機(jī)分為對(duì)照組31例，采用常規(guī)治療;治療組31例用采用常規(guī)治療聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸。兩組在年齡、性別、病程、疾病程度、原發(fā)疾病上無差異，臨床具有可比性。

1.4 治療 常規(guī)治療:包括臥床休息、限制鈉鹽攝入、限制水分?jǐn)z入、利尿劑、維持水、電解質(zhì)平衡、靜脈滴注葡萄糖注射液、腺昔蛋氨酸、前列腺素、維生素、甘利欣、還原型谷胱甘肽、思美泰、前列腺素E、促肝細(xì)胞生長素、白蛋白或新鮮血漿及預(yù)防并發(fā)癥等綜合治療。腹腔注藥:多巴胺20 mg+呋塞米40 mg，隔日1次，每一個(gè)月為一療程。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用腹水超濾濃縮回輸術(shù):患者取平臥位，左下腹、右下腹常規(guī)消毒，采用腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)，將穿刺針與導(dǎo)管連接同定，腹水自左下腹導(dǎo)管引入動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)，設(shè)置正壓泵流速為150～250 ml/min，腹水經(jīng)濾過器時(shí)在負(fù)壓泵的作用下形成超濾，將水及中、小分子物質(zhì)濾出，濃縮后的腹水經(jīng)靜脈導(dǎo)管自患者右下腹回輸入腹腔。全過程為密閉無菌操作，每次濾出液體3000～6000 ml，每次治療時(shí)間為1.5～3 h，每1～2周超濾一次，每一個(gè)月為一療程。

1.5 療效判定 顯效:治療后腹脹明顯減輕，呼吸、循環(huán)功能明顯改善，腹水減少4/5以上，達(dá)2周;有效:治療后腹脹明顯減輕，呼吸、循環(huán)功能明顯改善，腹水減少1/2以上，達(dá)1周;無效:治療后腹脹減輕，腹水減少，但少于1周。

2 結(jié)果

本組62例經(jīng)治療2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)定:治療組31例中，顯效17例，有效11例，無效3例;對(duì)照組31例，顯效12例，有效10例，無效9例;兩組有效率比較，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性;兩組病例經(jīng)治療2個(gè)療程后觀察兩組治療后總膽紅素、白蛋白、血鈉、血鉀變化并進(jìn)行比較:治療組總膽紅素(μmol/L)62.1±42.4，白蛋白(g/L)30.1±5.7，血鈉(mmol/L)135.5±2.7，血鉀(mmol/L)4.0±0.27;對(duì)照組總膽紅素(μmol/L)90.9±38.8，白蛋白(g/L)23.1 ±4.4，血鈉(mmol/L)125.9±1.6，血鉀(m mol/L)3.5±1.1，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組觀察內(nèi)容比較P＜0.01有顯著差異性。

3 討論

肝硬化難治性腹水的發(fā)生機(jī)制主要是肝硬化時(shí)門脈高壓和低蛋白血癥，以及舒血管物質(zhì)(如內(nèi)毒素、血管活性腸肽、一氧化氮等)增加，引起外周動(dòng)脈阻力降低及擴(kuò)張，有效血漿容量不足，通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起鈉、水潴留，加重腹水的生成[3]。此情況長期得不到改善可增加自發(fā)性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征、上消化道出血等并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，積極治療腹水是減少并發(fā)癥的重要手段之一。腹水超濾濃縮回輸術(shù)是將患者腹腔內(nèi)腹水引出，經(jīng)超濾濃縮后再輸回腹腔內(nèi)，形成密閉性腹腔回輸。治療能改善腎功能，增加利尿反應(yīng)，對(duì)預(yù)防肝腎綜合征，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)受到顯著抑制[4]。腹水回輸后，血漿總蛋白、白蛋白均有所增加回輸腹腔的白蛋白部分重吸收入血，提高了血漿滲透壓，明顯減少腹水，增加有效循環(huán)血量，增加尿量。通過自身蛋白回輸，有效緩解負(fù)氮平衡。改善血液循環(huán)和肝、腎等臟器的血液灌注量，使腎小球?yàn)V過器回升，肌酐清除率增加，致肌酐、尿素氮下降，抑制抗利尿激素的分泌，從而使機(jī)體排水、排鈉能力增強(qiáng)，防止電解質(zhì)紊亂。通過本組觀察，表明應(yīng)用腹水超濾濃縮回輸治療臨床療效確切，是治療難治性腹水的最佳方法。

[1]申紀(jì)軒.腹水靜脈回輸聯(lián)合多巴胺及速尿治療肝硬化頑固性腹水36例體會(huì).中國臨床醫(yī)生，2007，3(35):198.

[2]李富歡.腹水濃縮回輸腹腔治療肝硬化難治性腹水的療效觀察.實(shí)用肝臟病雜志，2005，8(3):157-159.

[3]秦金環(huán).腹水超濾濃縮曰輸治療肝硬化頑固性腹水療效觀察.山東醫(yī)藥，2007，47(1):31.

[4]徐玉虹.肝硬化合并難治性腹水25例臨床分析.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(10):783-784.