腹腔鏡治療消化道穿孔65例臨床觀察

李公明 劉自立 王建華

我科在2008年1月至2010年12月3年間采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療胃、十二指腸潰瘍穿孔65例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共65例，男47例，女18例;年齡29～75歲，平均年齡46.5歲。其中，有明顯潰瘍病史的患者21例。穿孔至手術(shù)時間3～72 h;空腹穿孔48例，餐后3 h內(nèi)穿孔15例，不確定2例;全部患者術(shù)前均具有典型的腹膜炎表現(xiàn)，54例X線發(fā)現(xiàn)明顯的膈下游離氣體，11例未見膈下游離氣體。32例術(shù)前體溫37.5℃ ～39℃。術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)禁忌證，穿孔孔徑3～12 mm。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均留置胃管，所有病例均采用全身麻醉，臍上緣建立氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar，探入腹腔鏡。根據(jù)探查情況確定穿孔部位后，再建立其余2～3個5 mm鞘管。吸盡腹腔內(nèi)滲液和食物殘渣，觀察穿孔大小、瘢痕范圍、水腫程度，胃穿孔者在縫合前常規(guī)取穿孔邊緣一小塊組織做病理檢查。根據(jù)肉眼及觸剪感覺可以初步估計是否為惡性腫瘤。鏡下用7號絲線，距穿孔緣約5 mm，垂直消化道縱軸橫縫三針，并將大網(wǎng)膜覆蓋于穿孔處固定，大量溫0.9%氯化鈉溶液反復沖洗腹腔，至吸出液澄清為止。小網(wǎng)膜孔處留置引流管體表引出。術(shù)后給予抗炎、制酸、禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)治療。患者出院后，繼續(xù)服用制酸藥物及正規(guī)抗幽門螺桿菌治療。3個月后復查內(nèi)鏡。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后恢復順利，未出現(xiàn)任何相關(guān)并發(fā)癥。65例手術(shù)時間50～160 min，平均60 min。術(shù)后8～10 h開始下床排尿，少量活動，術(shù)后24 h腹痛明顯減輕，體溫恢復正常。36～48 h引流量＜15 ml，拔除腹腔引流管，停止胃腸減壓，術(shù)后96 h進無渣流質(zhì)飲食，術(shù)后第4 d可自如活動，無腹部壓痛，住院時間4～9 d。術(shù)后隨訪6～12個月。術(shù)后3個月進行胃鏡復查的61例，潰瘍愈合52例，5例因術(shù)后生活不規(guī)律，出現(xiàn)淺表潰瘍，但無環(huán)堤征及出血;失訪4例。未見有術(shù)后粘連性腸梗阻及腸間膿腫發(fā)生，腹壁手術(shù)瘢痕已不明顯。

3 討論

1990年Mouret[1]首先報道腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)后，國內(nèi)學者也隨之陸續(xù)開展了此項手術(shù)。隨著微創(chuàng)理論的普及、腹腔鏡外科手術(shù)設(shè)備的提高和手術(shù)經(jīng)驗的積累，上消化道穿孔修補術(shù)的術(shù)式隨之產(chǎn)生較大發(fā)展，主要分為縫合修補法和粘補法兩類。國內(nèi)馮英強等[2]對17例患者應用生物膠將穿孔及大網(wǎng)膜粘合修補穿孔，雖然報道認為療效滿意，但價格較昂貴，且與傳統(tǒng)縫合穿孔等術(shù)式相比，存在填塞處再次穿孔的可能性。目前，國內(nèi)學者大多采用腹腔鏡下縫合穿孔修補的方法。本組65例上消化道穿孔均采用鏡下常規(guī)的直接縫合修補術(shù)，一般將腹壓力控制在15 mm Hg以下，以免因氣腹壓力過高而致內(nèi)毒素血癥和細菌移位。我們在術(shù)中給予了大量溫0.9%氯化鈉溶液沖洗，吸凈腹盆腔內(nèi)消化液，減少毒素的吸收;術(shù)畢時于小網(wǎng)膜孔處留置引流管，便于滲出液等的引出，同時也可監(jiān)視穿孔縫合處的愈合情況。

腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)對術(shù)者要求較高，特別是腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)[3]。腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快、術(shù)后疼痛明顯減輕等優(yōu)點大大減輕了患者的痛苦;并且縮短了住院時間，降低了醫(yī)療費用，以其微創(chuàng)性、直觀性，以及不斷成熟的器械及操作技巧，受到臨床醫(yī)務(wù)人員的青睞和關(guān)注，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，有著明顯的優(yōu)勢[4]。但在實際在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡在治療較大的潰瘍穿孔和癌性穿孔方面尚存在許多技術(shù)和方法問題，有待進一步探討。

[1]Mouret P，F(xiàn)rancois Y，Vignal J，et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer.Br J Surg，1990，77:1006.

[2]馮英強，范敏，孔維慶.腹腔鏡下生物膠治療上消化道急性穿孔.中國實用醫(yī)藥，2008，16:106-107.

[3]姜永明，吳自忠，許澤峰.腹腔鏡治療胃十二直腸潰瘍穿孔的應用體會.江西醫(yī)學，2008，11:1170-1171.

[4]Tate JJT，Dawson TW，Lau WY，et al.Sutureless laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer.Br J Surg，1993，80:235.