急性有機磷農藥中毒合并中間綜合征22例治療體會

李猛

有機磷中毒(AOPP)是急診科的常見病。中間綜合征又稱中間肌無力綜合征，以呼吸肌無力、麻痹致呼吸衰竭為主要特征，是AOPP患者最主要的并發癥之一，有文獻認為急性有機磷中毒引起神經肌肉接頭處乙酰膽堿脂酶被抑制，使大量乙酰膽堿持續作用于突出后膜上的N2受體，導致遞質傳遞障礙[1]。我們對2008年12月至2011年1月收治的有機磷中毒患者22例進行回顧性分析，探討各種臨床指標對有機磷中毒合并中間綜合征(IMS)患者預后的影響，以進一步指導臨床，提高患者的救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月至2011年1月，我院共收治急性有機磷農藥中毒患者378例，發生中間綜合征22例。男8例，女14例，年齡(21～58)歲，平均38.4歲。所有患者均為口服有機磷農藥，口服樂果7例，敵敵畏5例，甲胺磷農藥10例，服藥量(100～250)ml。人院時間為服毒后20 min～1 h。就診時有典型中毒表現。查膽堿酯酶活性呈中重度下降。根據臨床表現和膽堿酯酶的測定進行分級，全部為重度中毒。接診后即予洗胃，應用阿托品、解磷定等藥物。出現中間綜合征的時間為服毒后(18～105)h。

1.2 臨床表現 所有患者初期均有膽堿能危象，如皮膚濕冷、瞳孔縮小、出現口鼻分泌物、肌顫、意識障礙及肺部表現。經治療，中毒癥狀減輕后突然出現胸悶，言語無力，吞咽困難，抬頭無力，四肢近端肌力減退等癥狀，繼而呼吸困難，呼吸淺慢且不規則，最后呼吸停止[2]。全部病例均有不同程度的心肌酶升高、肝功能損害，血清膽堿酯酶活性9～126U/L(正常參考值4000～17000U)。血氣分析pH 7.21～7.34，動脈血氧分壓(PaO，)42～63 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO，)40～58 mm Hg，血氧飽和度(SaO，)52% ～86%。

1.3 治療 以上患者中毒早期均給予足量反復應用膽堿酯酶復活劑和阿托品，當患者出現呼吸肌麻痹時，行氣管插管或者氣管切開，給予呼吸機通氣。本組22例均給予氣管插管，應用呼吸機通氣，其中7例患者在通氣的后期改為氣管切開。根據患者血氣分析和患者自主呼吸情況，調整呼吸及參數和模式:潮氣量為8～10 ml/kg，頻率為6～20次/min，呼吸比率為1∶0.8～2.0。吸人氧氣濃度為40% ～60%;本組患者機械通氣時間為6～15 h，平均通氣時間為(8.4±5.3)h。在機械通氣同時，根據患者細菌培養結果給予敏感抗生素防治患者肺部感染。給予合理營養支持治療，根據患者具體情況給予腸內營養或者全腸外營養。

2 結果

22例IMS均采用阿托品微量泵治療，部分患者配合呼吸機的搶救，19例搶救成功，死亡3例。

3 討論

中間綜合征于1987年由senanagake和karal-liedde首次提出，其發病機制尚不完全明確。多數研究認為是由于中毒后神經肌肉接頭處大量乙酰膽堿蓄積，使突觸后膜神經受體很快脫敏，神經肌肉傳導受阻所致，并推測毒物可能存在對神經肌肉接頭突觸后膜的獨立作用[3]。本組22例患者中，1例死于呼吸衰竭，主要原因是未能及時給予有效機械通氣。膽堿酯酶復能劑不能及時解除呼吸機麻痹狀況，所以中間綜合征最關鍵的治療是立即行氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。機械通氣期間，應注意以下幾方面:①充分的氣道濕化，反復吸痰，保持呼吸道的通暢。②維持機體內環境的穩定，尤其是鉀的正常，保證呼吸肌的正常收縮與生命中樞的興奮性，防止嚴重心律失常的發生。③留置胃管，給予胃腸黏膜吸附劑，灌洗胃腸道延緩毒物吸收，促進毒物排 體外。④積極的營養支持治療，提高機體自身的免疫功能和增強呼吸肌功能。⑤監測出入量，維持生命體征。⑥控制感染。另2例因并發休克導致全身衰竭死亡。因此，在治療過程中，應及時處理成人呼吸窘迫綜合征，休克，中毒性心肌炎，心跳驟停等嚴重并發癥。

總之，中間綜合征一旦出現呼吸機無力，應及時果斷地進行呼吸機通氣，大量應用復能劑，并予納洛酮改善呼吸機麻痹。經過全面綜合性治療和精心的護理，中間綜合征患者可得到滿意的治療效果。

[1]BesserR，Gutmann L，DillmannU，et al.End-plate dysfunctionin acute organophosphate intoxication.Neurology，1989，39:561.

[2]葉任高，陸再英.內科學.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:962-963.

[3]王漢斌，黃韶清.現代急性中毒診斷治療學.北京:人民軍醫出版社，2002:254-255.