PFNA治療老年粗隆間骨折的療效分析

胡大鵬 陳爽

股骨粗隆間骨折系指由股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨折，多發于高齡老人。老年人長期臥床引起并發癥很多，病死率較高，骨折畸形愈合多。目前多主張手術治療。我院自2006年6月至2010年應用PFNA治療老年粗隆間骨折患者37例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組37例，男20例，女17例，年齡56～90歲，平均76歲。其中左側損傷18例，右側損傷19例，骨折均為閉合性，按照AO分型，A1型6例，A2型18例，A3型13，受傷原因:摔傷29例，車禍時8例，合并慢性內科疾病11例，糖尿病6例，高血壓、冠心病8例，慢支肺氣腫4例。采用AO公司的PFNA治療，隨診時間6～18個月，平均12個月。

1.2 治療方法 聯阻麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上，患肢持續牽引，保持外展中立位，透視下復位。手術入路自大粗隆上5～10 cm作約5 cm長切口，暴露股骨大粗隆頂點，在C型臂透視下，以大粗隆頂點為進針點插入導針進入髓腔，透視下正側為位置良好，用擴髓器擴近端髓腔，將安裝好的合適PFNA沿導針插入股骨髓腔，拔出導針后透視定位，向股骨頸內打人導針，使導針正位位于股骨頸中心偏下，側位位于股骨頸中心，外側皮質開槽后沿導針打人螺旋刀片，到達合適位置后順時針旋轉使螺旋刀片鎖定，遠端鎖釘，安裝尾帽。透視下見骨折復位良好，固定確切后縫合切口。

2 治療結果

本組患者37例，平均手術時間1～2.5 h，平均80 min，術中失血量150～300 ml，平均失血量200 ml。患者隨訪6～20個月，其中1例因伴有嚴重肺心病，糖尿病術后病情加重，于術后第5日死亡，其余患者X線示所有患者均獲骨性愈合，骨折位置良好，關節功能正常，無感染及褥瘡等并發癥發生，根據Harris評分，優24例，良12例，中1例，優良率96.38%。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折的特點及治療方法 股骨粗隆間骨折多發生于老年人，其死亡率可高達20%，因老年人體質較差，常伴有心肺等內科疾病，既往采用保守治療，長期臥床易發生肺部感染，褥瘡及泌尿系感染等并發癥遺留髖內翻，肢體短縮等后遺癥。因此，目前多主張手術治療，以獲得牢固內固定，可早期活動，便于術后護理，減少臥床并發癥，降低死亡率[1]。目前治療方法主要分為髓內固定及髓外固定兩大類。動力髖螺釘(DHS)為典型的髓外固定系統，其通過骨折斷的產生加壓，促進骨折愈合，但抗旋轉能力不足，不適合不穩定型粗隆間骨折，且手術創傷大，術中失血多，易產生應力遮擋，導致骨折不愈合及鋼板螺釘斷裂等并發癥。而髓內固定更符合生物力學特點，具有創傷性，可閉合復位，不暴露骨折斷端，術中出血少，固定牢固等特點[2]。

3.2 PFNA的設計特點及應用 PFNA是在PFN的基礎上開發的新型髓內固定系統。其與其他內固定相比，優點在于:①打入PFNA螺旋刀片的同時壓緊松質骨，主動提高松質骨密度計螺旋刀片固定穩定性，很好地防止了旋轉和塌陷，尤其適合于骨質疏松患者[3]。減小了外側壁的壓力，保證更順暢的插入，防止內翻成角畸形，避免術后外側壁應力集中現象。②非擴髓設計，使手術時間更短，出血少，減少手術創傷及術后并發癥的發生。③手術操作方便，進針點位于股骨大粗隆的頂點而不在梨狀窩，術中操作方便，創傷小，標準型遠端帶有瞄準器，較少了手術時間。

3.3 PFNA操作注意事項 ①完善細致的術前準備，了解骨折的分型及髓腔的粗細，盡早實行手術，減少死亡率的發生[4]。②術中應用牽引床復位，術中通過透視下監視，力爭閉合復位，在復位滿意后，再行手術切開。③術中注意打入髓內針后，要先行近端鎖定，近端鎖定時，要注意螺旋刀片的位置和深度，通常正位在X線位于股骨頭頸正中偏下位置，側位位于股骨頸的正中，進針深度位于軟骨面下5～10個mm，當螺旋刀片達到預定位置時，順時針旋轉進行鎖定。近端鎖定完成后，再行遠端鎖定。④術后鼓勵患者早期床上功能鍛煉，減少并發癥的發生。

總之，與傳統手術相比，具有創傷小，手術時間短，出血少，抗旋轉作用較強，術后并發癥較少等特點，是治療股骨粗隆間不穩定骨折較理想的內固定物。

[1]董紀元，李國宏，胡永成，等.老年人股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析.中華骨科雜志，2000，20:476.

[2]范忠明，曹陽，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(2):151-153.

[3]唐佩福，姚琦，黃鵬，等.股骨近端髓內針-螺旋刀片治療高齡骨質疏松性股骨轉子間骨折.中華創傷雜志，2007，7(9):622-624.

[4]Stromsoe K.Fracture fixation problems in osteoporosis.Injury，2004，35:107.