纖維支氣管鏡術在兒科臨床應用

崔玲

1 資料與方法

病例選擇:性質不明的彌漫性、浸潤型、不張性、氣腫性等肺部病變;不明原因的慢性咳嗽;不明原因的喘鳴、咯血、呼吸功能障礙;異物吸入;難治性肺炎等。病例排除:呼吸道疾病臨床診斷明確且治療效果好者;有嚴重的心、肺、肝、腎功能障礙者;高熱者;活動性大咯血者;嚴重營養不良、極度衰弱者;明確肺結核者?？偛±?00例，男56例，女44例，男女之比為1.6∶1;年齡0～16歲，其中0～1歲22例(31.5%)，1～3歲28例(44.0%)，3～6歲 29例(13.1%)，＞6歲 21例(11.3%);中位年齡16個月。入院主要癥狀為:咳嗽喘息，喉鳴或喉頭痰鳴，氣促，發紺，呼吸困難，伴有發熱。

2 主要設備

所用纖支鏡為0lympusBFXP40、BF3C3O、BFP40三種型號，外徑分別為2.8 mm、3.6 mm和4.9 mm。根據年齡大小和術中具體情況選擇纖支鏡的型號，年齡越小選擇越細的纖支鏡。選擇纖支鏡的外徑:新生兒到1歲的嬰兒為2.8 mm或3.6 mm;＜5歲的小兒為3.6 mm;＞5歲的小兒為3.6或4.9 mm。異物籃型號為FG-56D，活檢鉗型號為FB-56D-1，一次性標本刷，帶氣囊導管，均為Olympus公司生產。

3 纖支鏡術

3.1 術前準備

3.1.1 詢問詳細病史、全面體格檢查，查看病情并向患兒家長或其本人介紹呼吸道的基本結構，使他們知道纖支鏡術診斷和治療對他們的必要性，減輕患兒及其家長對纖支鏡術的恐懼心理，以取得其積極配合。所有病例術前均經得家長簽字同意。

3.1.2 完成術前的相關檢查 血常規、出凝血時間、心肝腎功能、肝炎病毒系列，對慢性咳嗽者和可疑結核病者還應檢查PPD;心電圖、X線胸片和/(或)胸透;必要時加做肺功能、血過敏原測定、24 h食道pH監測、鼻竇和/(或)胸部CT、血氣分析及電解質測定等。

3.1.3 術前4～6 h禁飲食。術前15～30 min肌注安定0.2～0.3 mg(總量＜l0 mg)鎮靜。

3.1.4 術前備好急救藥械 氧氣、喉鏡、氣管插管、復蘇皮囊、止血藥(1∶10000腎上腺素注射液)等。

3.1.5 纖支鏡消毒。

3.2 纖支鏡操作和麻醉方法 選用2%利多卡因注射液和2%利舒卡噴劑，采用邊麻邊進的表面麻醉方法。操作前給予0.5%吠麻滴鼻劑兩滴滴鼻，并用2%利舒卡噴劑噴鼻腔進行鼻腔的表面麻醉;隨后用2%利舒卡噴劑噴咽喉3次，每次間隔20 s，進行咽喉部的表面麻醉，等候2～3 min后，纖支鏡經鼻或口插入，觀察鼻腔、咽喉、聲門結構、黏膜情況，然后經聲門進入氣管、各級支氣管，進入氣管后經活檢孔給予1%利多卡因(＜1歲者)或2%利多卡因1 ml/次，在左右支氣管開口處按檢查方向再次給予一劑。在纖支鏡操作過程中，患兒出現局部刺激癥狀如咳嗽、支氣管痙攣可重復給藥，每次0.5～1 ml，利多卡因總量為＜5 mg。以患兒不掙扎、不咳嗽、無呼吸困難表現為麻醉成功。

3.3 術中并發癥的處理 鼻出血和/或痰中帶血者，一般能自止，必要時予1∶10000腎上腺素局部滴注止血。缺氧、發給者，給予面罩吸氧，氧流量4SL/min，必要時停止操作、退出纖支鏡。

3.4 術后處理 術后觀察數分鐘后，由醫務人員陪伴返回病房。繼續禁飲食3 h，之后先給予流質飲食，無嗆咳表象者逐漸過渡到正常飲食。密切觀察患兒體溫、脈搏、呼吸變化，有無出血、發熱、氣胸、喉痙攣、劇烈咳嗽等表現，若有上述表現時給予對癥處理。

4 結果

呼吸道異物是常見兒科急癥，本病以嬰幼兒為多見，是小兒意外死亡的主要原因。本組病例有3例因危及生命而收入ICU。吸入異物時的嗆咳史是診斷本病的關鍵，但年幼兒童好奇、好動，發生嗆咳時家長未必均能知情，患兒又不能確切表達，因此臨床醫師可能無法獲得確切病史，以致誤診及漏診。本研究中，呼吸道異物組有22例(9.4%)患兒纖支鏡術后仍未能獲得異物嗆咳史，此類患兒往往以遷延性肺炎、肺不張、反復咳喘(在喘息組有22例)、慢性咳嗽(在本組有28例)等就診。因此對無明顯嗆咳史的患兒，出現咳嗽、氣喘等臨床癥狀，或在肺炎、肺不張經過一個階段治療仍好轉不明顯時，應及時行纖支鏡檢查以明確病因。

[1]羅征秀，劉恩梅，李渠北，等.嬰幼兒反復、持續吼喘58例病因分析.臨床兒科雜志，2008，24(6):478-479.