血管緊張素轉換酶抑制劑在內科疾病中的應用與療效評價

龐愛玲

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)，自20世紀的60年代首次從南美蛇蛇毒中提取以后，在內科疾病的治療中應用中得到了長足發展[1]。目前已經廣泛應用于慢性充血性心力衰竭、高血壓病、心肌梗死、腎臟疾病、腦卒中、糖尿病等疾病的治療，ACEI被美國評為25年來對醫療具有深遠影響的醫學發明之一。現將ACEI應用于我院內科疾病治療中的治療效果進行回顧分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取我院2007～2010年住院的內科患者70例，其中慢性充血性心力衰患者15例，高血壓病患者12例，心肌梗死患者13例，急性腎小球腎炎患者11例，腦出血患者19例，均應用了血管緊張素轉換酶劑治療。

1.2 慢性充血性心力衰竭的治療 ACEI治療慢性充血性心力衰竭主要通過以下2個機制:①抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)。②對激肽酶Ⅱ的作用，抑制緩激肽降解，提高緩激肽水平。研究表明組織中的RAAS在慢性充血性心力衰竭的病理機制中起到了重要的作用。當心肌受到損傷時，RAAS被激活，血漿中的兒茶酚胺升高;當心臟處于相對安穩的狀態時，神經與體液因素的活性降低，但組織中的RAAS仍處在持續激活的狀態。據文獻統計，血管緊張素轉換酶抑制劑能夠使慢性心力衰竭的發病率降低20%，需住院的嚴重心力衰竭減少22%[2]。

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)的促進緩激肽作用很重要。緩激肽降解減少可以引起前列腺素生成增多與抗增生的效果。動物實驗證實，血管緊張素轉換酶抑制劑對于改善心室重塑和生存率有益處。臨床上長期應用血管緊張素轉換酶抑制劑時，盡管在循環中不能持續抑制血管緊張素Ⅱ的水平，但ACEI仍能發揮長期療效。適應證為:①所有左心室收縮功能不全的患者;無癥狀左室收縮功能不全者;伴體液潴留者，與利尿劑合用。②適用于慢性心力衰竭患者的長期治療。禁忌證:①曾因服ACEI發生過嚴重不良反應者。②顯著低血壓者。③妊娠及哺乳期婦女、難治性心力衰竭正在應用靜脈給藥者。④腎功能明顯減退者。⑤雙側腎動脈狹窄者。⑥血鉀增高者。應用ACEI的基本原則為從小劑量開始，逐漸遞增，直至目標劑量。

1.3 腎臟保護作用 對不同病因所導致的腎臟疾病，ACEI均能起到延緩和保護作用。ACEI通過血流動力學及非血流動力學效應延緩腎損害的進展。血流動力學效應是改善腎小球內的“三高”發揮的效應，三高即高灌注、高壓、及高濾過。ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮的合成，從血管阻力和血容量兩個方面來降低血壓，間接地改善了腎小球內的“三高”;ACEI也可以擴張腎小球的出、入球小動脈，擴張出球小動脈的作用要強于對入球小動脈的擴張，因此又可直接降低腎小球內的“三高”。于80年代初期，已經證實了腎小球內“三高”能夠加速腎小球的硬化，降低腎小球內的“三高”可以延緩腎損害的進展。非血流動力學效應是減少腎小球細胞外基質蓄積所起的效應。ACEI可以阻斷血管緊張素Ⅱ的產生，而血管緊張素Ⅱ能使纖溶酶原轉換纖溶酶的數量減少，進而減少金屬基質蛋白酶的產生，ACEI阻斷血管緊張素Ⅱ的產生，即減少腎小球內細胞外基質生成并促進細胞外基質降解，所以減慢了殘存腎小球硬化的進展，保護了腎功能[3]。

1.4 高血壓病的治療 ACEI為腎實質性高血壓的首選治療藥物。另外，ACEI具有逆轉左心室肥厚的作用。ACEI在臨床應用中的優點為:①對中樞神經或者植物神經的功能沒有影響。②ACEI產生的降壓效應無反射性的心動過速。③能防止繼發性高醛固酮血癥。④對代謝無影響，應用ACEI后血鉀穩定，尿酸可有下降，膽固醇和血脂沒有明顯改變。有研究顯示，ACEI可以減少胰島素抵抗，對糖代謝有益。ACEI不僅能夠用于治療輕中度或嚴重高血壓，對以下情況也特別有效:高血壓并發左室肥厚;左心室功能不全或者心力衰竭;心肌梗死及左新室重塑;糖尿病有微量蛋白尿者;高血壓伴周圍血管病、慢性阻塞性的呼吸道疾病、抑郁等;硬皮病有高血壓危象者;透析抵抗腎性高血壓者。

1.5 心肌梗死的治療 在減少死亡率方面，ACEI用于心肌梗死與阿司匹林、溶栓劑和β-受體阻滯劑有著同樣的效果。早期應用ACEI可以降低心肌梗死的死亡率，尤其是對前6周，病死率降低最為顯著，而心肌前壁梗死并伴有左心功能不全者獲益最大。溶栓治療后如血壓穩定并且沒有禁忌證，即可以開始應用ACEI，應用劑量與時限視患者情況而定，早期從低劑量開始，逐漸增加使用劑量。4～6周后若無并發癥及左心室功能障礙者，可以停服ACEI;如果前壁梗死并伴有左心功能不全者，ACEI應適當延長治療時間。

1.6 腦卒中的治療 在HOPE研究中，Jackie Bosch等試驗結果均表明，長期使用雷米普利，可以使大量血壓正常的高危患者，腦卒中發生率明顯下降。該效果于用藥早期即可以表出現出來，隨著用藥的時間延長，效果也更明顯。其療效在各腦卒中亞組中均一致，而且不依賴血壓的輕度下降。雷米普利使腦卒中發生率下降，也使腦卒中導致的功能障礙及死亡的發生率減少。ACEI在預防腦卒中，其非降壓機制為抑制血管的平滑肌增殖、抑制血管緊張素Ⅱ所介導的動脈粥樣硬化及斑塊破裂與血管阻塞增強內源性纖維蛋白的溶解、穩定斑塊。

1.7 糖尿病并發癥的治療 在我國，糖尿病的患病率在逐年上升，其并發癥危害嚴重，如高血壓、血脂異常、糖尿病腎病、視網膜病變、腦血管病等，對其進行積極治療意義非常重大。據報道，糖尿病患者的高血壓患病率為非糖尿病者的2倍;在顯性糖尿病的腎病患者中，合并高血壓的高達85%。多項臨床研究顯示，嚴格控制血壓可以顯著地降低心血管疾病的發生率。藥物的選擇以不增加糖代謝和脂代謝的藥物為主，以能增加胰島素的敏感性的降壓藥做為首選。有學者認為，ACEI本身對糖代謝有調節作用，有研究均證實雷米普利效果顯著。

2 結果

本組70例患者中，顯效42例，有效25例，無效3例，總有效率為95.7%。

3 結論

血管緊張素轉換酶抑制劑在內科疾病的治療中應用廣泛，其療效非常顯著。

大量研究表明，ACEI對輕、中、重度的心力衰竭均有效，可以顯著地降低心力衰竭患者死亡率，是公認的預防和治療慢性心力衰竭的首選藥物[4]。同時，ACEI可以降低腎小球的毛細血管壓，減少其蛋白濾過，蛋白尿的減少可以減輕腎小管的間質損傷，對有糖尿病與無糖尿病性腎臟病患者，均可減慢其發展速度，對保護腎臟起到了重要作用[5]。在治療高血壓的所有藥物中，ACEI對原發和繼發性高血壓都具有肯定療效，被推薦為首選藥物;特別是對高血壓合并心功能不全或糖尿病、腎臟損害有蛋白尿的患者。

綜上所述，ACEI在臨床上廣泛應用于內科疾病的治療中，對腦、心、腎均起到了較好的保護作用，降低心血管疾病的發生率與死亡率。近年來，此類藥物的發展迅速，憑借其作用廣泛、療效確切、不良反應少等優點，現已成為治療心血管疾病中的一種重要藥物。ACEI在臨床應用中得到了進一步的發展，其療效非常顯著，值得推廣使用。

[1]吳素芳，楊少輝，于曉靜.血管緊張素轉化酶抑制劑的應用與評價.中國醫刊，2007，42(1):65.

[2]伍彩霞.血管緊張素轉換酶抑制劑治療慢性心力衰竭臨床觀察. 中國社區醫師，2010，12(18):214-213.

[3]胡瑞鉞，寇光，徐小紅.福辛普利對糖尿病腎病的臨床治療.中國醫藥導報，2010，7(24):9-10.

[4]吳曉慧.血管緊張素轉化酶抑制劑主要的臨床應用.檢驗醫學與臨床，2009，6(13):1119-1120.

[5]Luno J，Prage M，De Vinusesa SG，et al.The reno-protective effect of the dual blockade of the renin angiotensin system(RAS).Curr Pharm Jes，2005，11(10):1291.