淺析如何運用中醫(yī)辨證理論治療胸痺

褚曉旭

胸痺西醫(yī)稱之為“冠心病心絞痛”。其發(fā)病機(jī)理在《素問.痺論篇》中是這樣闡述的:心痺者，脈不通;心脈不通，不通則痛。其發(fā)病常與心、腎、肝、脾諸臟的盛衰有關(guān)，病機(jī)總屬邪痹心絡(luò)，氣血不暢，絡(luò)脈瘀阻，心絡(luò)攣急，心脈不通。針對其本虛標(biāo)實之病機(jī)，以補(bǔ)與通為總治則，臨床常根據(jù)辨證選用益氣活血法、活血化瘀法、益氣養(yǎng)陰法、溫通心陽法、化痰通絡(luò)法等為治則，同時重視中成藥及中西醫(yī)結(jié)合療法的應(yīng)用。

胸痺既冠心病心絞痛是冠狀動脈供血不足、心肌急劇的暫時性缺血缺氧引起的以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。冠心病心絞痛發(fā)病率近年來呈上升趨勢，中醫(yī)學(xué)不斷在這一領(lǐng)域進(jìn)行各項研究并已找到較好治療方案，在病機(jī)、證型、治療原則、劑型、預(yù)后各方面研究取得一定成就。

1 臨床資料

冠心病心絞痛屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇，其病位在心，但其發(fā)病常與心、腎、肝、脾諸臟的盛衰有關(guān)，可在心氣、心陽、心血、心陰不足，或肝、腎、脾失調(diào)的基礎(chǔ)上，兼有寒凝、血瘀、氣滯、痰濁等病理改變，是由邪痹心絡(luò)，氣血不暢，絡(luò)脈瘀阻，心絡(luò)攣急，心脈不通而致病，總屬本虛標(biāo)實之證。針對胸痹心痛本虛標(biāo)實之病機(jī)，以補(bǔ)與通為總治則，實者以通脈為主，虛者權(quán)衡心腎陰陽氣血不足，臨床可辨證分為心血瘀阻、寒凝心脈、痰濁內(nèi)阻、心氣虛弱、心腎陰虛、心腎陽虛等6型。

2 治療方法

按照中醫(yī)對胸痺，冠心病心絞痛的證候分型，可針對其分型大致采取如下治療法則:益氣活血法、活血化瘀法、溫陽補(bǔ)腎法、益氣養(yǎng)陰法、化痰通絡(luò)法。

2.1 益氣活血法使用活血化瘀方劑(黃芪、葛根、丹參、當(dāng)歸、川芎、三七粉)治療冠心病心絞痛21例，上方水煎2次，早晚2次分服，1劑/d。陽虛加桂枝、附子，胸痛甚者加延胡索、血竭粉(沖)，痰多者加瓜蔞、半夏，睡眠差者加炙遠(yuǎn)志、夜交藤。對照組25例口服硝酸異山梨酯(消心痛)10 mg，3次/d。兩組均以3周為1個療程。結(jié)果治療組總有效率92.2%，對照組為65%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。采用益氣活血法治療本病45例，治療組藥物組成:人參、黃芪、麥冬、葛根、丹參、三七、地龍、益母草、瓜蔞、牛膝，1劑/d，水煎早晚2次分服。對照組30例給予通心絡(luò)膠囊口服。結(jié)果治療組總有效率98%，對照組為63%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 活血化瘀法選用心痛寧湯治療本病患者34例，心絞痛發(fā)作時配用硝酸甘油。藥物組成:瓜蔞、薤白、制半夏、枳實、桃仁、紅花、川芎、桂枝、郁金、丹參、三七粉(沖)。每日1劑，水煎服?？傆行?6%。以疏肝理氣為法，佐以活血化瘀通絡(luò)之劑(柴胡、枳殼、桔梗、郁金、玫瑰花等)治療冠心病心絞痛患者50例，結(jié)果心絞痛癥狀療效顯效17例，改善29例，無效4例，總有效率92%;心電圖療效顯效13例，改善22例，無效15例，總有效率70%。

2.3 益氣養(yǎng)陰法使用天王補(bǔ)心丹加減治療冠心病心絞痛證屬心陰虧損者35例，基本方以天王補(bǔ)心丹加減，藥用太子參、紫丹參、炒酸棗仁、天門冬、麥冬、桃仁、廣郁金、枸杞子、生地黃、當(dāng)歸、茯苓、降香、桔梗、遠(yuǎn)志。胸悶甚者加佛手、枳殼、檀香，心陰不足而見心悸、氣短較甚者加五味子，夜寐不安者加夜交藤、合歡皮，舌苔厚膩者加全瓜蔞，脈結(jié)代者加炙甘草。結(jié)果治愈10例，好轉(zhuǎn)20例，無效5例，總有效率為85.7%。2.4 溫通心陽法使用桂枝甘草湯治療本病患者69例，藥物組成:桂枝10～15 g，炙甘草6～10 g。兼水飲者合用苓桂術(shù)甘湯，兼血瘀者加紅花、莪術(shù)，兼氣虛者加黃芪、黨參，心神不安者加龍骨、牡蠣。結(jié)果總有效率為90%，心電圖示療效好轉(zhuǎn)占53.6%。

2.5 化痰通絡(luò)法在胸痹的發(fā)病過程中，痰、瘀一經(jīng)形成，往往纏綿難愈，貫穿疾病的始終，且常相互轉(zhuǎn)化。若津液停聚，積水成飲，飲凝成痰，痰阻脈絡(luò)，血滯則瘀，痰挾瘀血，窠囊遂生;若血瘀脈中或溢出脈外，停而為瘀，阻滯氣機(jī)，水濕亦停，聚而成痰，痰瘀互結(jié)。以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀為法，藥用黨參、麥冬、五味子、黃芪、黃精、桃仁、紅花、川芎、赤芍、瓜蔞、薤白、半夏、酒大黃治療本病患者74例，結(jié)果其并發(fā)癥(心律失常、心力衰竭)及梗死后心絞痛明顯減少，效果優(yōu)于單純應(yīng)用化瘀者(P＜0.05)。陽曉[10]選用半夏白術(shù)天麻湯治療本病患者51例，所有患者均在常規(guī)治療下(極化液、硝酸異山梨酯等)加服根據(jù)不同癥狀而加減使用的半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、丹參、當(dāng)歸、三七、赤芍、石菖蒲、膽南星等中藥。結(jié)果心絞痛癥狀療效顯效29例，有效15例，無效7例，總有效率86%。

3 討論

近年來我運用中醫(yī)辯證理論對冠心病心絞痛的治療，無論是在心絞痛癥狀改善，還是心電圖改善方面，都取得了一定的療效。實踐中，我不止一次的感到，祖國醫(yī)學(xué)不僅博大精深，而且重視開通竅絡(luò)，消散瘀滯，排泄?jié)駶?，在調(diào)離各臟腑之間生理機(jī)能的同時，使氣血陰陽逐漸得以平衡，達(dá)到治病救人的目的。在今后的醫(yī)療實踐中，尋找有特異性和敏感性的辨證依據(jù)，并運用現(xiàn)代科技手段，開發(fā)速效高效藥物，以造福人類健康事業(yè)。