重型顱腦損傷患者的營養支持

谷冠英

重型顱腦損傷患者的營養支持

谷冠英

重型顱腦損傷;營養支持

重型顱腦損傷患者往往有較長的意識障礙期，不能正常進食，使機體處于高分解代謝狀態，能量消耗明顯增加，導致嚴重的全身代謝紊亂。肌蛋白大量分解，機體出現高尿素氮和負氮平衡，如果沒有合理的營養支持，將迅速導致蛋白質營養不良，使免疫功能下降，出現多器官功能障礙，直接影響患者的神經功能的恢復。通過加強對患者的營養支持，來改善患者預后、降低并發癥、提高生存率，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共50例，其中男31例，女19例，年齡24～60歲;GCS 3～5分18例，6～8分32例。入選條件:年齡18～60歲;傷后6 h入院，GCS≤8;傷前無明顯重要臟器器質性病變;無其他重要臟器嚴重并發傷;存活時間超過1周。其中腦挫傷合并顱內血腫35例，彌漫性軸索損傷10例，蛛網膜下腔出血5例，手術20例。30例患者實施亞低溫治療，肛溫控制在33℃～34℃，持續4～5 d。并發肺部感染7例，上消化道應激性潰瘍出血6例;伴高血壓29例，伴高脂血癥49例。

1.2 方法 由責任護士根據臨床分型進行一般評估及專業性評估。一般評估包括患者的年齡、職業、醫療費用支出方式、生活習慣、患者及家屬的心理狀態、對相關疾病知識的了解情況等。專業性評估包括患者起病原因、起病(受傷)的時間、意識狀況、營養狀況、頭部有無血腫或開放傷，作過何種治療、生命體征的檢測、瞳孔及肢體活動情況、血紅蛋白及肌酐、尿素氮等生化檢驗情況。確定護理問題，制定護理計劃。其目標是保證治療期間的營養充足，降低并發癥，消除恐懼心理，提高生存率。

1.3 營養支持 傷后3d內采用腸外營養(PN)，3～10 d采用PN+腸內營養(EN)，逐漸過度為全量EN。10例患者傷后第7天皮下注射重組人生長激素8 IU/d，共7～10 d，同時加用胰島素8～12 U，并根據血糖水平調整胰島素用量。PN:采用10%、50%葡萄糖、30%脂肪乳劑雙能源(糖脂熱卡比為1∶1)、8.5%樂凡命供氮(非蛋白熱卡∶氮為130∶1)加入電解質、微量元素、胰島素等，配成全營養混合液經中心靜脈或外周靜脈輸入。EN:傷后48～72 h置鼻胃管或鼻腸管，腸內營養液，從500 ml/d開始，增溫器適當加溫，采用持續重力滴注。根據腸道耐受情況逐漸加量至2000～2500 ml/d，如出現腹脹、返流、腹瀉或胃潴留，則減緩滴注速度或暫停鼻飼，情況好轉后再開始鼻飼。鼻飼后取半臥位，并加用胃腸動力藥(嗎丁啉或西沙必利)。

2 護理

2.1 基礎護理 根據病情給予適當的臥位。顱內壓增高者采取頭高15°～30°可降低顱內壓，而當患者發生休克時，應采取平臥位，頭偏向一側。保證患者呼吸道通暢，如不能排痰則應做氣管切開，并做好氣管切開術后護理，必要時應用呼吸機輔助呼吸。不能進食或昏迷患者應做好口腔護理，3次/d。定時翻身拍背，霧化吸入后及時行拍背，幫助咳痰，特別是昏迷患者需每2 h翻身拍背，積極預防壓瘡等并發癥。留置尿管的患者做好清潔護理，防止泌尿系統感染。

2.2 做好血糖監測 顱腦損傷后24 h內血糖峰值與顱腦損傷的傷情和預后密切關聯，傷情越重，血糖越高，預后也越差。GCS評分越低，患者的血糖水平越高。入院后應常規監測血糖，根據病情2～4 h/次，早期適量應用胰島素，抵抗分解代謝，降低血糖水平，提高生存率。

3 討論

重型顱腦損傷后機體處于高代謝狀態，能量消耗增加，如不能及時補充營養，容易出現低蛋白血癥，導致免疫力下降，增加并發癥發生率和死殘率。合理的營養支持對減少并發癥、促進神經功能的恢復非常重要。營養支持可減輕高代謝反應，降低感染的發生率，有助于降低高血糖。腸內營養支持可維持腸道內細菌的生態平衡，維持腸壁結構與細胞功能的完整，還可避免發生腸外營養所可能出現的技術或代謝方面的并發癥，且由于分解激素的分泌，對高代謝反應不利，而腸內營養則可避免。顱腦損傷營養支持的目的是維持及改善機體器官、細胞的代謝與功能，滿足機體代謝能量和蛋白質需要量的增加，增強機體對抗感染的防御機制，促進損傷后期組織的修復。患者在傷后早期實施營養支持療法，不但避免了低蛋白血癥的發生，使營養狀態與防御機能增加，提高了機體的免疫力，促進創傷的恢復及神經組織修復和功能重建，提高救治的成功率，改善生活質量均有明顯的作用。

重型顱腦損傷患者傷后早期不應單純采用EN，EN難以滿足機體的能量需求，應采用PN、EN聯合營養方法。傷后3d內應以PN為主，可適當予以少量EN，刺激腸黏膜，保護腸黏膜屏障。3～10 d采用PN+EN，EN應從少量開始，循序漸進，逐漸加量，營養不足部分以PN補充，隨著胃腸道功能的恢復，逐漸過度到完全EN;實施亞低溫治療或出現并發癥時，應延緩或暫停EN;創傷應激后機體出現急性相反應與自身相食現象，使單純的營養支持難以達到理想效果，重組人生長激素具有代謝調理作用，是體內主要促進蛋白質合成的激素，能促進蛋白質合成、抑制創傷后高分解狀態，提高營養物質的轉換率;應用鼻十二指腸或鼻空腸管及持續滴注技術可減少返流與誤吸的發生。

［1］ 張麗玉，邵詠華.丘腦出血NICU護理體會.現代護理，2003，9 (11):842-844．

［2］ 盛巍．重型顱腦損傷早期營養支持體會．中國誤診學雜志，2008，8(8):1822-1823．

［3］ 周宏．顱腦損傷患者的營養支持及護理干預．現代醫藥衛生，2010，26(10):1492-1493．

455000河南省安陽市人民醫院