重癥監護室呼吸機相關肺炎患兒33例護理體會

程玉蘭

呼吸機相關肺炎(VAP)為機械通氣患者的院內獲得性下呼吸道感染。隨著呼吸機的廣泛應用，VAP日益增多，成為影響小兒搶救成功率的重要因素之一。我院兒科重癥監護室2005年3月至2009年12月共收治59例機械通氣患兒，發生VAP33例。現就其護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 59例機械通氣患兒中符合VAP診斷的共33例，男18例，女15例，年齡在10個月至14歲。癥狀出現時間分別為機械通氣后的4～23 d。其中27例為經鼻行氣管插管，6例為氣管切開。原發病為呼吸系統感染性疾病19例(57.6%)，非呼吸系統感染性疾病14例(42.4%)。平均上機時間9.5 d。

1.2 診斷標準 ①因肺部感染性疾病和原有肺部感染性疾病行機械通氣，治療48 h后，氣管分泌物培養陽性或出現新的病原菌。②X光片出現新的浸潤陰影，伴有肺部增多的啰音。③臨床出現發熱，WBC＞10.0×109/L。合乎上述3項標準者診斷為 VAP［1］。

1.3 細菌培養 所有患兒采用經口氣管插管，原發肺部感染疾病在上機后立即采樣一次，所有病例于機械通氣3 h內通過人工氣道采用一次性滅菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物于30 min內送檢培養。在機械通氣過程中，2次/W痰細菌培養，連續2次以上獲得的不同于機械通氣3 h內的同一病原體確認為新的致病菌。33例VAP中21例(63.6%)培養出新的致病菌。

2 結果

33例VAP均經過藥敏試驗選擇敏感抗生素，同時給予綜合治療及強化基礎護理，所有患兒均全部治愈。

3 護理體會

VAP的發病率患者的年齡，基礎疾病，臨床護理措施，醫護人員洗手依從性，有創操作，機械通氣時間，尤其是人工氣道因素的影響，是機械患者的常見并發癥和重要致死原因［2］。該病診療難度大，死亡率高，嚴重威脅患者的預后。我們的體會是強調基礎護理工作的以下幾點，對VAP的防治尤為重要。

3.1 積極治療和護理原發病，縮短上機時間，加強患者的營養，提高機體免疫力。

3.2 加強患者的口腔護理，及時清理呼吸道分泌物。

口咽部細菌可下行至呼吸道導致VAP的發生，因此在氣管插管和氣管切開前后行腔護理2次/d及氣管切開護理4 h1次，污染嚴重者要增加次數。氣管切開者應注意濕化呼吸道，如果濕化不足，易形成痰栓，使VAP發生率增加。應保持氣道通暢，根據患者的情況15～30 min吸痰一次，如肺部聽到痰鳴音或翻身叩背等物理治療后及時吸引，并觀察痰液性狀，加強翻身叩背，1次/2 h，加強氣道濕化，根據醫囑使用濕化液氣道內滴入:采用密閉式吸痰管吸痰，吸引間隔時間根據患者分泌物多少的情況掌握:加強氣道的濕化，在呼吸機上使用加強導線型濕化器，保持吸入管道氣體的溫度在35℃ ～37℃，但要最大限度的減少氣管內冷凝水，降低VAP的發生。

3.3 在進行鼻飼、吸痰、氣道沖洗時，要防止異物進入呼吸道。

鼻飼時取半臥位［3］，不使胃液反流，咽部細菌定植和誤吸的發生減少，降低VAP發生的危險。

3.4 注意正確采集機械通氣患者的痰及呼吸道創口的分泌物送檢培養，力求培養結果準確，以指導治療。

3.5 醫護人員在接觸患者前后應洗手。

勤洗手是預防VAP簡單而有效的措施［4］，良好的洗手衛生習慣能避免交叉感染，所以加強洗手非常重要。如在日常工作中來不及洗手時使用快速消毒液噴手，并實行7步洗手法，從而有效降低VAP的發生。

3.6 呼吸機管路、霧化器管路及其儲液池以及接觸黏膜的呼吸治療裝置均需滅菌處理。

3.7 氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機濕化器應每天消毒并更換無菌水。

3.8 嚴格無菌操作:工作人員在吸痰、處理氣管切開部位時，應戴無菌手套等。在重癥監護室內應強化無菌觀念，嚴格無菌操作。在治療工程中盡可能減少免疫抑制劑的應用，控制感染盡可能根據藥敏結果選擇有效的抗菌藥物。

3.9 做好呼吸道感染的消毒隔離工作:

監護室應備有空氣消毒裝置，配備凈化工作臺。將感染與非感染患者分開，特殊感染患者單獨安置，預防交叉感染。嚴格探視制度，家屬進入時更換清潔的隔離衣，戴好帽子、口罩、鞋套。病房定時開窗通風，保持室內空氣清新、濕潤，室溫20℃ ～22℃，濕度50% ～60%。紫外線消毒1次/d，監測1次/d。用含氯消毒液擦拭地面、墻壁、床欄、桌面等。將空氣中的細菌菌落數控制在200 cfu/m3以下。

［1］ 許峰，羅雁紅.呼吸機相關肺炎的診斷與治療.小兒急救醫學，2002，9(4):202-203.

［2］ 何靜.呼吸機管路更換時間呼吸機相關性肺炎的關系.現代護理，2007，13(7):683-684.

［3］ 王繼芳.呼吸機相關性肺炎的預防和護理進展.當代護士，2008，8:20-21.

［4］ 張葉風.呼吸機相關性肺炎的護理進展.臨床護理雜志，2009，8(1):65-66.