多排螺旋CT曲面重建在低位膽道梗阻診斷中的應用

田素偉 韓銘鈞

膽道梗阻是一組臨床常見病，其術前定位和病因診斷多依賴于影像學檢查。隨著多排螺旋CT(Multislice CT，MSCT)廣泛應用于臨床，MSCT在膽道梗阻性疾病的診斷能力越來越引起關注。曲面重建(Curved planar reformations，CPR)是MSCT的一種二維圖像重組方式，通過路徑的選擇使迂曲的解剖結構在一幅圖像上得以展示，目前關于CPR在胰膽管疾病診斷方面的研究報道相對較少。本文應用MSCT對低位膽道梗阻患者行薄層CT掃描和CPR重建，以手術、病理及臨床隨訪結果為標準，評價CPR在低位膽道梗阻中的診斷作用和價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2011年4月我院經臨床診斷為低位膽道梗阻并行16排螺旋CT檢查的患者共90例，其中男41例，女49例，平均年齡57歲(16～89歲)。臨床癥狀上均有不同程度的皮膚鞏膜黃染，伴上腹痛46例，發熱22例，既往有因膽囊結石行膽囊切除者15例，因膽管結石行膽管手術者9例，體重下降6例。

1.2 方法 患者檢查前禁食8 h，掃描前口服清水600 ml充盈胃腸道。采用西門子SOMATOM Sensation 16螺旋CT掃描機，電壓120kV，電流120 mAs，患者仰臥位，掃描范圍由肝頂至十二指腸水平段下緣。掃描采集層厚8 mm，螺距(pitch)為1，重建層厚2 mm，重建間隔1 mm。傳至Wizard后處理工作站，以橫斷位圖像為基礎，結合冠狀位、矢狀位及斜位像，沿膽管、胰管的解剖結構走行，從起點至終點選點畫線，沿所選路徑得到包含該路徑全長的CPR圖像。由2名有經驗的醫師獨立進行評價，評價項目包括:①梗阻部位:低位梗阻分為胰上段、胰頭段膽總管及壺腹部三個水平。②病因:分為良性與惡性及具體疾病。所有病例均未給出提示性診斷。以手術、病理和臨床隨訪結果為標準，統計MSCT CPR技術的定位和病因診斷能力。

2 結果

2.1 手術、病理和臨床隨訪結果 在90例低位梗阻中，惡性梗阻共23例:14例胰腺癌，其中胰頭癌8例、鉤突癌3例、頭體部癌2例、全胰癌1例;4例膽管癌，其中胰上段膽管癌1例、胰頭段膽管癌1例、壺腹部膽管癌2例;3例十二指腸壺腹癌;1例肝癌侵犯膽總管;1例胰腺轉移。良性梗阻共67例:膽總管結石29例;膽總管結石合并肝總管和(或)左右肝管以上結石24例;膽管炎癥7例;胰腺炎4例;膽總管囊腫2例;十二指腸炎癥1例。

2.2 本組病例中，CPR對擴張膽管的成像率達100%，均能顯示完整的擴張膽總管及梗阻部位，定位診斷準確率100%，病因診斷準確率總體為93.3%，其中良性梗阻的準確率為95.5%，惡性梗阻的準確率為87.0%。

3 討論

常規CT雖然也可以進行不同平面的圖像重建以顯示擴張膽管，但由于其為非容積數據及受呼吸運動的影響，重建圖像的分辨率較差。MSCT可快速獲得高分辨率的橫軸位圖像，利用其容積數據可進一步重建出高質量的多平面重建(Multiplanar reconstruction，MPR)圖像［1］，但 MPR 圖像的二維冠狀面、矢狀面、不同斜面成像只能顯示同一平面，對于走向不規則、呈分叉、樹枝狀的擴張膽管，顯示較為局限。當膽道梗阻時，膽道失去正常形態及走行，解剖結構發生變化，膽管、胰管及梗阻病變的顯示變得更加困難。而CPR恰恰克服了這個缺點，它是圖像為一個像素的厚度垂直于所選路徑的圖像，可以通過路徑的選擇將感興趣的迂曲器官全程及鄰近組織在一幅二維圖像上展現出來，尤其適于管狀或條帶狀的結構，而且曲面重建技術操作簡單，圖像重組時間一般不超過15 min［2-4］。

CPR膽管成像能明確顯示膽管梗阻部位的直接征象及間接征象，能非常直觀地了解病變與擴張膽管的關系、病變范圍或周圍病變壓迫膽管情況，能對膽管外病變做出正確的評估，可提供更多的有利于診斷和鑒別診斷的征象。CPR膽管成像無需特殊掃描體位，判斷膽管病變及鄰近病變侵犯膽管非常準確。本組病例中50例膽管結石均能顯示整個膽總管形態，結石數目、位置、大小一目了然;7例膽管炎癥顯示膽管壁普遍均勻性增厚，輕度擴張膽總管由粗變細逐漸移行，呈鼠尾狀狹窄;2例膽總管囊腫呈梭形囊性低密度影，囊壁光滑，走向與膽總管一致。14例胰腺癌清楚顯示胰腺腫塊與膽總管的關系，膽總管突然截斷或受壓變尖、呈弧形;4例膽管癌顯示膽管壁明顯不規則增厚、形成腫塊影并明顯強化，管腔狹窄甚至閉塞;3例十二指腸壺腹癌在壺腹部見到軟組織密度影，在胰頭或胰頭下方可見雙管征。CPR為臨床醫生提供了一個更易于接受的圖像，對病變的定位、定性、范圍及周圍結構顯示直觀準確，有助于手術及治療方案的選擇，為臨床分期提供更為直觀的證據。

本組病例中CPR成像診斷不正確的共6例，其中1例診斷為彌漫型胰腺炎，病理證實為全胰癌;1例診斷為胰頭段膽管癌，1例診斷為壺腹癌，術后病理均為胰頭癌，上述診斷錯誤的2種病變之間有時單靠影像學很難鑒別，只能依賴手術和病理。另外CPR診斷錯誤的3例均涉及到膽管結石的診斷。CT對結石的診斷主要依賴于其化學成分，約有20%左右呈等密度，也可呈低密度，結石較小或為泥沙樣結石也影響診斷的正確性。分析本組未能正確診斷結石的原因可能是結石較小及呈等、低密度，這是CPR的一個不足之處。

CPR為手工操作畫線，必須畫在擴張膽總管的中央位置，保證曲面重建圖像為擴張膽總管的最大管徑。對于擴張膽總管走向極為不規則或擴張較輕者，要同時顯示擴張膽管于同一平面尚有一定困難，且掃描時如果原始軸位圖像層厚較厚時，重建圖像的分辨率降低，會影響CPR的圖像質量。一般情況下，當橫斷面顯示擴張膽總管較為明顯時，以2～3 mm薄層掃描則可重建出質量較優的CPR圖像［5］。本組病例以2 mm重建，CPR對擴張膽管的成像率達100%，且圖像質量與橫斷圖像無明顯區別。

目前有關胰腺及膽道病變的檢查方法很多，如超聲、磁共振胰膽管造影技術(Magnetic resonace cholangiopancreatography，MRCP)、經內鏡逆行胰膽管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及口服膽道造影劑的 CT膽道造影等。本文所涉及的曲面重建為MSCT非膽道造影劑的膽道成像方法之一，結合多平面重建(MPR)、最小密度投影(Minimum intensity projection，MinIP)、最大密度投影(Maximum intensity projection，MIP)及橫斷圖像對于膽道結石、膽管癌、胰腺癌、膽道變異等與單純應用橫斷像診斷相比有明顯的優勢。任克等［6］的研究中，對于膽道梗阻性疾病，病因診斷超聲為80.1%，MSCT MPR為97.0%，MRCP為92.0%，與其對比，本研究CPR的病因診斷能力明顯高于超聲，略低于MPR，高于 MRCP。

綜上所述，曲面重建作為MSCT胰膽管成像的一種二維重組方式，操作簡單，無創易行，圖像重組時間短，可在一幅圖像上完整顯示膽管和胰管的全貌，圖像數量大大減少。同時可以清晰顯示梗阻部位、病灶與胰膽管和周圍比鄰組織的關系，更好地顯示膽總管的連續性，是橫斷位圖像和MPR圖像的重要補充，對診斷和鑒別診斷有重要價值，為臨床醫師提供直觀影像，具有很好的診斷作用和臨床應用價值。

［1］ 王禮同，顏虹，羅志剛，等.多層螺旋CT多平面重建在阻塞性黃疸診斷中的應用.放射學實踐，2003，18(5):351-353.

［2］ Desser TS，Sommer FG，Jeffrey RB Jr.Value of curved planar reformations in MDCT of abdominal pathology.AJR，2004，182(6):1477-1484.

［3］ Zandrino F，Benzi L，Ferretti ML，et al.Multislice CT cholangiography without biliary contrast agent:technique and initial clinical results in the assessment of patients with biliary obstruction.Eur Radiol，2002，12(5):1155-1161.

［4］ Nino-Murcia M，Jeffrey RB Jr，Beaulieu CF，et al.Multidetector CT of the pancreas and bile duct system:value of curved planar reformations.AJR，2001，76(3):689-693.

［5］ 張旭升，鄭曉琳，張玉蘭.多層螺旋CT曲面重建技術在膽總管擴張診斷中的應用.中國中西醫結合影像學雜志，2005，3(1):30-32.

［6］ 任克，王強，徐克，等.多層螺旋CT多平面重建技術在膽道梗阻性疾病診斷中的應用.中國醫學影像技術，2005，21(11):1720-1722.