三腔二囊管治療食管胃底靜脈曲張破裂大出血28例

陳河森 戴益琛

食管胃底靜脈曲張破裂大出血(esophageal varices bleeding，EVB)是肝硬化常見且嚴重的并發癥之一，也是上消化道大出血最常見死亡原因，該病來勢兇猛，首次出血死亡率高達30% ～50%［1］。因此，如何有效、及時地控制出血十分關鍵，盡管新的止血藥及內鏡下治療手段的不斷涌現，但傳統的三腔二囊管在急診搶救EVB中有著獨特的優點:簡便、易操作及止血效果確切，可顯著提高搶救的成功率，同時為后續的治療贏得時間［2］。現就我院急診內科2009年3月至2011年04月間搶救成功的28例EVB報告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者中男17例，女11例;年齡26～59歲，平均年齡38歲;慢性乙型肝炎后肝硬化患者17例，酒精性肝病患者4例，原發性肝癌患者7例。其中食道靜脈套扎術后4例，門體靜脈分流術后3例，斷流術后1例。首次出血14例，2次出血10例，其余患者出血次數3次或以上。全部患者入院時失血量約2000～5000 ml，平均2450 ml;均出現程度不等周圍循環衰竭表現，生命體征不穩定;血紅蛋白12～30 g/L;肝功能分級Child A級4例，B級17例，C級7例。心電圖檢查2例提示大致正常，21例竇性心動過速;4例ST-T改變，1例有完全性右束支阻滯。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 患者入院后即開放2～3條靜脈通道，保持呼吸道通暢，完善相關檢查，密切監測生命征，予抑酸、止血、補液血容量、輸血、降低門脈壓及預防性抗感染等治療。

1.2.2 三腔二囊管治療 經患者家屬同意采用上海新亞醫用橡膠有限公司生產的三腔二囊管(Q/GHXL1-2001)緊急插管治療。插入前仔細檢查氣囊的壓力、有無破損等，保證氣囊充氣后膨脹對稱，壓力平衡，無漏氣，無菌石蠟油先潤滑導管，經鼻插入胃腔后，胃囊注氣200～250 ml，牽引重力為1 kg。然后食道囊注氣80～100 ml。胃囊壓力控制在40～50 mm Hg，食道囊壓力盡量控制在30～40 mm Hg。壓迫過程中每隔半小時抽吸胃液觀察出血顏色、量;放氣6 h/次，30 min/次，必要每隔12 h查大便潛血試驗。放氣后服少許石蠟，以防氣囊外壁與食道黏膜粘連［3］。出血停止后放氣觀察24 h拔管。

2 結果

28例患者經三腔二囊管壓迫止血成功;1例(3.5%)出現拔管后再出血。最長1例放置38 h。

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EBV)是上消化道大出血最常見原因，出血來勢兇猛、出血量一般超過1000 ml，死亡率極高，需采取有效措施及時制止出血［4-6］。雖然隨著生長抑素等有效降門脈壓藥物的不斷出現，EBV的止血率較以往有明顯提高，但效果較慢，甚至部分患者仍不能達到有效止血［7］。因此，針對此類上消化道大出血三腔二囊管因其簡便、實用及有效等優點顯得價值更大，尤其適用于基層醫院及急診止血，為進一步外科干預及內鏡下治療贏得寶貴時間，其臨床價值不可低估。

三腔二囊管壓迫止血法自1950年推廣使用以來，已成為臨床常用緊急治療食管靜脈曲張破裂出血的有效手段之一［8］。同時亦需要醫生或護士在插管前快速評估病情，包括患者精神神志、出血原因、出血部位及全身狀況等。安放三腔二囊管后，患者通常感覺比較難受和痛苦。特別是對那些以往曾有過此類經歷的患者，更有恐懼感，因此，遇到這樣的情況，醫生或護士要做耐心細致的解釋工作，強調三腔二囊管壓迫止血對搶救患者生命的重大意義和必要性。國外報道三腔二囊管壓迫治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效與患者肝功能Child分級呈負相關，分級越高，療效越差［9］。因此，在插管之前需要初步評估Child分級，本組Child B級17例全部順利插管，且止血效果佳，Child C級拔管時間較其他分級明顯長，但亦能確切止血。三腔二囊管壓迫止血不僅有一定的并發癥，而且常在停止應用后又再次出血，局部壓迫時間過久亦導致黏膜組織壞死，這是拔管后再出血的原因，甚至可能出現食管氣管瘺、食管縱膈瘺等，因此三腔二囊管插管不僅需要醫生膽大心細、熟練的操作技術外，更需要高度的責任心，插管后需定時密切觀察病情及看管好三腔二囊管。拔管前需注入10～20 ml無菌液體石臘油明顯減少食管、胃黏膜撕爛，本組一例拔管后再出血。

總之，三腔二囊管是一種簡便、實用、安全、有效的搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血的途徑，對即時止血有立竿見影的療效，尤其在基層醫院或技術條件落后的社區診所。因此，我們認為盡管食管胃底靜脈曲張破裂出血先進治療方法頗多，但三腔二囊管止血仍值得作為急診止血的手段。

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