下腹橫紋小切口治療小兒先天性腹股溝外科疾病的探討

王秉松

小兒先天性腹股溝外科疾病包括男女腹股溝斜疝，男性鞘膜積液、隱睪，女性Nuck管囊腫。我院于2005年1月至2011年1月6年間采用下腹橫紋小切口治療該類疾病共312例，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒年齡1.5～14歲，平均4.5歲。男性304例中腹股溝斜疝203例224側，鞘膜積液63例71側，隱睪38例43側，隱睪合并斜疝6例7側;女性8例中腹股溝斜疝6例67側，Nuck管囊腫2例2側。

1.2 手術方法 所有患兒均采用氯胺酮全麻或硬膜外麻醉。取患側以腹股溝管內環為中點下腹最低位皮膚皺紋作橫切口，長約1.5～3 cm，平均2 cm。切開皮膚，鈍性分開皮下組織，甲狀腺拉鉤沿腹股溝韌帶方向牽開切口，在內環口處沿腹股溝管方向切開腹外斜肌腱膜，根據腹股溝疾病種類決定腹外斜肌腱膜切開長短。①對腹股溝斜疝、精索鞘膜積液切口長約1 cm，在內還口處鈍性分開提睪肌，在精索內側尋找白色疝囊或鞘狀突小心分離，在距內環口0.5 cm處剪斷，對疝囊及積液的交通性鞘膜向上鈍性分離腹膜組織達到腹膜外脂肪處給以高位結扎，斜疝者遠端游離，精索鞘膜積液者遠端剝除或翻轉。②對睪丸鞘膜積液者以及隱睪者，因需將睪丸推出切口外，腹外斜肌腱膜需從內環切開至外環口，便于完全剝除鞘膜或剝除全部鞘狀突以延長精索便于睪丸無張力固定于肉膜囊內。③對女性斜疝遠端疝囊及Nuck管囊腫(子宮圓韌帶囊腫)均應完全剝除。④對斜疝患者若內環口過大者將腹內斜肌下緣與腹股溝韌帶縫合1～2針縮小內環口。⑤女性斜疝患者，若疝囊能從圓韌帶上剝離，內環口給以關閉，如不能剝離需將子宮圓韌帶切斷，疝囊切除，將圓韌帶縫在附近的韌帶等致密的組織上。絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜及皮下組織，5-0腸線皮內縫合。術后沙袋腹股溝加壓6 h。

2 結果

本組所有患者均痊愈，無切口感染及陰囊血腫發生。術中出血平均5 ml。手術時間15～45 min，平均30 min。術后3～7 d出院，平均4.6 d。隨訪0.5～3年，2例腹股溝斜疝患兒睪丸位置上移至陰囊根部半年后行睪丸肉膜囊固定，無復發病例。

3 討論

3.1 小兒先天性腹股溝外科疾病的共同病理基礎 胚胎發育過程中，在妊娠第7～8周時胎兒的生殖系統開始分化。①男性胎兒逐漸出現睪丸下降，妊娠26周，睪丸降入腹股溝管，28周達皮下環位置，妊娠32周降入陰囊［1］。在睪丸下降過程中，腹膜也隨之下降成為睪丸鞘膜，隨下降的鞘狀突在生后完全閉合。若鞘狀突完全或部分未閉，有時可導致交通性鞘膜積液或腹股溝斜疝發生，或形成非交通性精索和/或睪丸鞘膜積液。睪丸在下降過程中受到某些理化因素影響不能下降至陰囊，則稱為隱睪，隱睪常合并小兒斜疝或鞘鞘狀突未閉。②女性在胚胎28周時，腹膜在腹股溝內環處向外有一袋形Nuck管，該管連接卵巢與大陰唇的圓韌帶下降，出生后3～4個月仍有30%的嬰兒Nuck管未閉，而嬰兒的卵巢與子宮位置前傾靠近腹膜，易進入Nuck管，因此形成滑動疝。多達40%的女性斜疝為滑疝［2］。若Nuck管近端閉鎖，鞘膜分泌與吸收功能不平衡，分泌過多的液體潴留則形成Nuck管囊腫［3］。

3.2 手術要點及注意事項 選擇以腹股溝管內環為中點下腹最低位皮膚皺紋作橫切口其下正對內環口，若為斜疝根據患兒大小腹外斜肌腱膜切開1～2 cm，男性則鈍性分開內環口處的提睪肌，在精索內側尋找疝囊，離斷后高位結扎，對內環口較大者，縫合一針縮小內環口，預防疝復發。女性斜疝離斷高位結扎后，遠側疝囊因附著于圓韌帶且較短，剝除后不存在繼發重要組織損傷，故給以全部切除。若為單純精索鞘膜積液依照上述切口剝除精索鞘膜，若為睪丸鞘膜積液及隱睪，需將腹外斜肌腱膜從內環口切至外環口，將睪丸推出切口外便于手術操作，睪丸鞘膜積液者將睪丸鞘膜距睪丸0.5 cm處電刀切除。根據手術經驗體會，術中常可發現術前不能發現的部分精索鞘膜未閉和鞘突管與腹腔相通的情況，在所有的鞘狀突未閉中大約有15%～20%將發展成為腹股溝疝，疝的發生還與腹膜后脂肪下移學說有關，這種移動不但可產生精索脂肪瘤，更重要的是改變了內環口在腹腔內開口的角度和結構，使內環直接暴露在腹腔的壓力下，改變了機體原有的保護機制從而導致了腹股溝疝的發生［1］。該切口便于將內環口處脂肪瘤切除及與腹膜相通的鞘膜突高位結扎，預防了疝及鞘膜積液的發生。隱睪患者切除全部鞘狀突及分離切斷影響睪丸延長異常組織，使睪丸無張力達到陰囊，行肉膜囊固定法固定。女性的Nuck管囊腫易誤診為腹股溝斜疝嵌頓。本組Nuck管囊腫2例，1例術前誤診為斜疝嵌頓，術中證實為Nuck管囊腫，囊腫直徑2 cm。腹股溝斜疝和Nuck管囊腫囊后壁與子宮圓韌帶粘連較為緊密，不易分離。如將子宮圓韌帶切斷，可引起子宮前傾，切斷一側子宮圓韌帶，子宮將向健側歪斜、可能會影響以后受孕、妊娠。因此，應盡量保持子宮圓韌帶的完整性，如切斷應將其縫在附近的韌帶等致密的組織上，以免引起子宮傾斜［4］。術中解剖腹股溝管過程中要注意避免損傷髂腹下及髂腹股溝神經，以免造成術后支配區域功能障礙。小兒精索呈分散狀緊貼在疝囊后壁表面，輸精管纖細且和精索分開進入陰囊，術中極易誤傷，分離疝囊時最好不用紗布作鈍性分離，應仔細辨認清楚結構，用蚊式鉗仔細分離以免損傷輸精管。我們曾發現1例24歲時因2歲時曾在我院做過疝手術而復發，二次手術中發現遠端輸精管在內環口處明顯變細而終止，近端明顯擴張，切開擴張的輸精管有白色精液樣粘稠液體。睪丸之血供有精索內外動脈及輸精管動脈供應，這些動脈之間互相交通，術中要保護好這些動脈尤其輸精管動脈，在靠近精索內外動脈及輸精管的出血點不要用電凝止血以免熱力傳導損傷動脈，隱睪患兒在睪丸固定時，防止精索扭轉，以免造成術后睪丸萎縮或壞死。術中止血要徹底，術后沙袋腹股溝區加壓6 h以預防術后血腫形成及繼發感染，必要時陰囊內放置引流條。

3.3 手術優點 由于小兒先天性腹股溝區外科疾病有著共同的病理基礎，才使這類手術采用下腹橫紋同一小切口成為可能，小兒患者幾乎都能找到未閉或閉合的鞘狀突管［5］。因此，從內環口便于尋找鞘狀突管，有效地實施分離高位結扎是手術成功的關鍵。該切口正好位于朗格氏皮膚紋理線上，距外陰較遠，減少了尿液污染的機會，與傳統切口相比不僅達到了傳統手術治療的目的，而且達到了切口小、張力低、創傷小，加上皮內縫合預后瘢痕小而隱蔽，達到了美學效果，符合家長及患兒的心理。

［1］ 陳雙.腹股溝疝外科學.廣州:中山大學出版社，2005:17-21.

［2］ Jay L，Grosfeld，James A，et al.Pediatric Surgery.Philadelphia:北京大學醫學出版社，2006:1203.

［3］ Milles JR.Ultrasound and hookwire needle placement for localization of a hydrocele of the canal of Nuck.Obstet Gynecol，1995，85:884.

［4］ 姜國偉.女孩腹股溝嵌頓性斜疝診斷與防治.中國冶金工業醫學雜志，2010，27(2):227.

［5］ 周福金.經精索近側入路疝囊或鞘狀突管高位結扎治療小斜疝、鞘膜積液.中國微創外科雜志，2005，5(9):717.