陰式子宮切除術(shù)手術(shù)探討

王鳳琴

手術(shù)是治療子宮肌瘤的主要方法，手術(shù)方式有多種，陰式子宮切除術(shù)有手術(shù)影響范圍小，腹部無瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來越受到重視。近年來國內(nèi)外婦科醫(yī)師越來越重視陰式子宮切除術(shù)，我院對(duì)子宮肌瘤患者實(shí)施經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院從2008年1月至2010年12月，對(duì)具有陰式子宮肌瘤切除術(shù)適應(yīng)證的50例患者實(shí)施此術(shù)，年齡30～43歲，平均38歲，肌瘤直徑3～8 cm，均為漿膜下及肌壁間肌瘤。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

1.2.1 適應(yīng)證 ①宮體部肌瘤。②子宮體積在孕3個(gè)月大以內(nèi)。③宮頸外觀正常，巴氏分級(jí)Ⅱ級(jí)以下。④宮體活動(dòng)好，周圍無粘連，附件正常。⑤年齡在45歲或以下。排除宮頸病變，對(duì)所有月經(jīng)不正常者行診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變;子宮活動(dòng)好、無粘連、無盆腔手術(shù)史、子宮肌瘤＜10 cm。

1.2.2 禁忌證 ①子宮體積較大在孕3個(gè)月大以上。②宮頸病變，如宮頸肥大，重度宮頸糜爛或巴氏分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上。③宮體固定或活動(dòng)差。④疑有卵巢腫瘤。陰道彈性差，盆腔手術(shù)史及盆腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥，闊韌帶肌瘤，未產(chǎn)婦也列為禁忌。

1.3 手術(shù)方法 采用雙管連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。取膀胱截石位常規(guī)消毒外陰、陰道及宮頸，4-0絲線固定兩側(cè)小陰唇于大陰唇外側(cè)皮膚上，暴露陰道口。用金屬導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，并探測膀胱與宮頸的位置關(guān)系用生理鹽水分別注入宮頸12、3、6、9點(diǎn)作水墊，便于分離和減少出血。在膀胱橫溝下約3～5 mm處環(huán)切陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，用鈍、銳性方法結(jié)合分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至前反折腹膜處，再同法分離子宮直腸間隙至后反折腹膜處，并充分向兩側(cè)及上方暴露膀胱反折腹膜及直腸反折腹膜。緊靠宮頸鉗夾子宮骶、主韌帶，切斷后縫扎殘端。于腹膜反折處打開子宮前后腹膜，于切緣中點(diǎn)處用4-0線縫腹膜作為牽引并標(biāo)記，緊靠宮頸鉗夾子宮動(dòng)靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎殘端。小子宮通過牽拉或翻轉(zhuǎn)子宮即可暴露圓韌帶、附件，緊靠宮角鉗夾、切斷圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管峽部，殘端縫扎。取出子宮:≤孕10周的子宮可直接取出，＞孕10周者可將肌瘤剔出或子宮對(duì)半切開等方法縮小子宮體積后取出。檢查雙側(cè)附件，依具體情況，予以保留、切除或囊腫剝除。檢查各殘端無活動(dòng)性出血，將各殘端放置于腹膜外，用1-0可吸收線4層一次連續(xù)鎖邊縫合盆腔腹膜及陰道殘端，合并陰道前后壁膨出或張力性尿失禁或會(huì)陰裂傷者，一并修補(bǔ)。陰道內(nèi)塞碘仿紗布包裹的紗團(tuán)，留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

本組無一例中轉(zhuǎn)開腹，均順利經(jīng)陰道完成。本組術(shù)后病理均為子宮平滑肌瘤。手術(shù)時(shí)間(90±30)min，出血量(130±30)ml，無鄰近臟器損傷，術(shù)后 (29±10)h下床活動(dòng)，術(shù)后24 h拔尿管，術(shù)后體溫最高不超過38.5℃，術(shù)后(18.50±6.25)排氣，住院時(shí)間(5±2)d。無術(shù)后出血發(fā)生。術(shù)后盆腔感染1例。

術(shù)后1、3個(gè)月門診隨訪，常規(guī)行B超及婦科檢查。術(shù)前有月經(jīng)量多或有膀胱、直腸壓迫癥狀而手術(shù)的患者，術(shù)后癥狀全部緩解。隨訪時(shí)所有患者恢復(fù)良好，月經(jīng)正常，無痛經(jīng);子宮正常大小、可活動(dòng)，無壓痛;B超未發(fā)現(xiàn)殘余肌瘤。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，陰道切口愈合良好，術(shù)后3個(gè)月后恢復(fù)性生活，未訴特殊不適。

3 討論

3.1 陰式子宮肌瘤切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 腹部無手術(shù)瘢痕以及因瘢痕帶來的痛苦，對(duì)術(shù)后性生活無不良影響，保留了生殖器官及其功能，符合微創(chuàng)手術(shù)的原則［1］。簡單、快捷，在直視近距離下操作，避免了腹腔鏡下剝離縫合繁瑣費(fèi)時(shí)，克服了電外科器械造成組織熱損傷。

3.2 陰式子宮肌瘤切除術(shù)的適應(yīng)證及禁忌證探討 手術(shù)初期選擇陰道寬松者，無手術(shù)史，易暴露，單個(gè)肌瘤者。隨著手術(shù)的熟練，我們選擇了多發(fā)性肌瘤及壁間肌瘤，單個(gè)大的漿膜下肌瘤合并多發(fā)小肌壁間肌瘤，子宮＜12孕周大小，肌瘤＜10 cm。對(duì)較大的子宮肌瘤，直徑超過10 cm以上，有下腹部手術(shù)史并盆腔重度粘連，陰道壁彈性差，陰道狹窄和粘連，全身及盆腔的急性、亞急性感染，不適宜陰式子宮肌瘤剝除術(shù)。

3.3 注意事項(xiàng) 術(shù)前行B超檢查確定肌瘤所在部位，以決定陰道前或后穹窿的切開;術(shù)前仔細(xì)婦科檢查，了解子宮活動(dòng)度，宮頸旁組織有無增厚、固定、彈性差，陰道狹窄等;術(shù)中避免損傷輸尿管、膀胱與直腸。

［1］ 柳怡，張林，付稼虹，等.非脫垂子宮陰式子宮全切除術(shù)75例臨床分析.華西醫(yī)學(xué)，2006，21(3):563-564.