醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防

史和平 侯峰強(qiáng) 姚建龍

膽結(jié)石是我國常見病之一，膽道系統(tǒng)的解剖關(guān)系復(fù)雜，變異較多，術(shù)中的任何疏忽和失誤，都可發(fā)生醫(yī)源性膽道損傷。現(xiàn)結(jié)合69例膽道損傷手術(shù)，對術(shù)中易發(fā)生膽道損傷的原因和預(yù)防措施分析探討如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1990年6月至2010年6月間，我院及兄弟醫(yī)院醫(yī)源性膽道損傷69例，男32例，女37例，年齡18～70歲。

1.2 損傷原因 膽結(jié)石并膽囊炎反復(fù)發(fā)作常規(guī)順行膽囊切除致肝管損傷13例。膽總管直徑細(xì)小為0.2～0.4 cm，加上卡羅特三角組織纖維化，分離鉗夾致膽總管損傷6例。膽囊管直徑為0.5～0.6 cm，且匯入膽總管時呈平行變異，致傷膽總管6例。膽囊頸管結(jié)石嵌頓、Mirrizzi綜合征壓迫膽總管，致膽總管損傷7例。患者較胖，麻醉效果又不滿意，急于求成，組織牽拉引起膽囊管與膽總管嚴(yán)重成角，致傷膽總管7例。術(shù)中活動性出血時慌忙縫扎止血，縫針過深致使右肝管及膽總管狹小7例。膽總管下端取石或探查時，膽道水腫、壁脆，而強(qiáng)行通過膽總管下端，使膽管壁撕裂，或穿透形成假道7例。多次手術(shù)累及膽道的其他手術(shù)致膽總管損傷4例。膽囊癌行膽囊切除加淋巴結(jié)清掃致傷膽總管2例。小切口及腹腔鏡手術(shù)(小切口2例;LC1例)，致副肝管，右肝管，共3例。

1.3 損傷部位及處理結(jié)果 右肝管損傷7例，左肝管損傷3例，副肝管損傷6例，肝總管上段損傷13例，膽總管上段損傷10例，中段損傷12例，下段損傷18例。術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)37例，術(shù)后彌漫性腹膜炎，急診剖腹探查4例，術(shù)后引流管造影發(fā)現(xiàn)15例，術(shù)后核磁膽道水成像發(fā)現(xiàn)13例。損傷后及時修補(bǔ)或拆除過深縫線共27例，其中置入T管21例，膽總管與十二指腸吻合并置入T管7例，膽總管與空腸Y形吻合35例。本組64例痊愈出院，死亡5例。

2 討論

膽管損傷的原因:①術(shù)者對膽道手術(shù)的風(fēng)險性認(rèn)識不足，過于自信，大膽，追求速度，操作粗暴。②麻醉不滿意，腹肌不松弛，切口選擇不當(dāng)，造成術(shù)野顯露不佳，盲目操作造成出血或誤傷膽道。③術(shù)中對膽囊管、膽總管、肝總管關(guān)系未認(rèn)清，過度牽拉或結(jié)扎所謂的“膽囊管”而損傷膽管。或者在膽總管下端取石或探查時，強(qiáng)行通過膽總管下端，使膽管壁撕裂，或穿透形成假道。④解剖因素，因膽道系統(tǒng)解剖復(fù)雜、變異大，術(shù)中操作稍有不慎，就可能傷及膽管。⑤病理因素，由于結(jié)石刺激，炎癥反復(fù)發(fā)作，使膽囊三角區(qū)粘連，膽道關(guān)系難以辨認(rèn)。切除膽囊時，易誤傷膽道。⑥結(jié)石刺激，炎癥反復(fù)發(fā)作，使得膽囊與膽管呈冰凍樣粘連，難以解剖，強(qiáng)行操作，易損傷膽管。

醫(yī)源性膽管損傷，關(guān)鍵在于手術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，以避免一系列并發(fā)癥。其方法是:①膽囊切除后，先觀察膽囊標(biāo)本的完整性，Hartmann袋區(qū)有無另外開口，如有兩個開口，意味著膽管損傷。其次是，用生理鹽水沖洗術(shù)野后，用干凈無菌紗布置于手術(shù)創(chuàng)面壓迫約3～5 min，然后觀察紗布有無黃染。②手術(shù)進(jìn)行不順利時，可行術(shù)中膽道造影，明確有無膽管損傷，并放置腹腔引流管，便于術(shù)后觀察。③若懷疑膽總管下端損傷時，不要猶豫，立即行Kocher切口，將十二指腸與胰頭掀起，用導(dǎo)尿管向膽總管下端注入生理鹽水或美蘭，觀察有無水腫、滲漏或著色。④術(shù)中及時處理，膽管完全或部分橫斷，應(yīng)在無張力下原位吻合［1］，防止吻合口瘢痕狹窄。術(shù)后行T管造影證實膽管通暢后可考慮拔T管。膽管小裂口(＜5 mm)，用4-0可吸收線縫合，黏膜對黏膜縫合。若膽管外徑較細(xì)(＜6 mm)，則縱向劈開肝總管1.5 cm，行膽管空腸Roux-y吻合術(shù)，吻合口置T管支撐3～6個月。吻合口直徑＞1.2 cm或放置T型管作為吻合口支撐［2］，也可不放支架管。

膽道損傷的預(yù)防:①術(shù)者要加深對膽管結(jié)構(gòu)和膽道手術(shù)潛在風(fēng)險性的認(rèn)識。②做好麻醉，充分暴露手術(shù)視野。③術(shù)中認(rèn)清膽囊管、肝總管、膽總管三者關(guān)系后，方可處理膽囊管。④膽總管切開取石或膽道探查時，操作應(yīng)輕柔，必要時行十二指腸Kocher切口，將十二指腸、胰頭翻起。直視下進(jìn)行膽總管下端手術(shù)操作，以防膽總管下端穿透;術(shù)中應(yīng)用膽道鏡檢查結(jié)石是否取凈、膽管壁是否有損傷，還可術(shù)中取石。⑤術(shù)中遇見出血時，先用紗墊壓迫，然后再逐漸移去紗墊，看清出血點再鉗夾、結(jié)扎或縫扎。如不能止血，再控制肝蒂減少出血，將術(shù)野顯露清楚后吸盡積血，看清出血部位后方可行鉗夾或破損血管修復(fù)。⑥若膽道損傷再次手術(shù)時，緊靠肝包膜以銳器將致密的粘連從肝包膜上分離達(dá)肝門處，再在十二指腸球部上方解剖膽總管，或于肝動脈右側(cè)用細(xì)針穿刺抽吸膽汁法，易于解剖膽總管。

［1］ 段建平，廖宣明，梅建民，余昌中.醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防及處理.中國實用外科雜志，2007，27(7):546-548.

［2］ 龐利群，錢海鑫，房平承，陳方.醫(yī)源性膽道損傷的預(yù)防及處理.肝膽外科雜志，2005，13(5):340-341.