沖吸鈍性解剖法腹腔鏡膽囊切除術治療肥胖患者膽囊良性疾病療效分析

楊春文

隨著人們生活水平的提高及膳食結構的改變，肥胖癥人群越來越多，并發膽囊結石患病率逐年升高［1］。肥胖患者臨床處理困難，易合并并發癥。腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)及開腹膽囊切除術(open cholecystectomy，OC)為膽囊病變常用的手術方式［2］。術中能否將膽囊管及膽囊動脈從三角區內充分游離為手術的關鍵。基于此，我們采用沖吸鈍性解剖法LC術治療肥胖患者膽囊結石，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者中，男10例，女30例;年齡39～81歲，平均61.3歲;既往無嚴重疾病史。所有患者均經臨床診斷為肥胖癥。其中急慢性結石性單純性膽囊炎20例，慢性結石性膽囊炎急性發作膽囊化膿10例，慢性結石性膽囊炎急性發作膽囊壞疸5例(其中1例合并膽囊穿孔)，急性非結石性壞疸性膽囊炎3例(其中1例合并膽囊穿孔)，膽囊息肉、膽囊炎2例。隨機分為對照組和觀察組，每組各20例，兩組患者性別、年齡等一般情況經統計學分析，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床表現 本組40例患者，均有發作性右上腹疼痛，有程度不等的右上腹壓痛，伴反跳痛18例，可捫及腫大膽囊觸痛明顯26例，Murphy征陽性36例，實驗室檢查膽紅素、轉氨酶正常30例。膽紅素、轉氨酶輕度異常10例。B超提示膽囊腫大，膽囊壁厚28例。血常規提示白細胞升高，中性粒細胞數升高35例。

1.3 診斷標準 肥胖癥采用WHO診斷標準BMI≥30kg/m2即為肥胖。膽囊炎標準參考張化武主編的《臨床外科學》［3］的相關標準進行，略有改動。依據:①膽囊擴大。②膽囊壁普遍增厚，增強掃描時見膽囊強化明顯。對于出現膽囊穿孔、結石等并發癥診斷困難者可行CT輔助診斷。

1.4 手術方法 對照組采用常規腹腔鏡膽囊切除術治療，具體方法參考梅京松［4］等的報道進行，略有改動。觀察組參考袁和祥［5］等的相關方法進行，略有改動。所有患者均采用氣管插管全麻。麻醉前30 min肌內注射苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.3 mg。入室后靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚1.5 ～2 mg/kg，維庫溴銨0.08 mg/kg，快速誘導氣管內插管麻醉。常規四孔法操作，選擇與腹壁盡可能垂直角度進針，進鏡后探查腹腔，分離膽囊及周圍粘連，充分暴露膽囊三角區后，用分離鉗薄層撕開三角區前后及肝十二指腸韌帶前方漿膜，然后用沖洗吸引器對此區域進行鈍性推拔刮吸，沖洗刮吸推拔，如此反復多次，同時反復沖吸肝總管、膽總管及膽囊管前面纖維脂肪組織。沿肝十二指腸韌帶找到膽總管及膽囊管，直視下沿膽囊管走向鈍性分離漿膜層、纖維脂肪組織，暴露膽囊頸及膽囊管。隨后夾閉切斷膽囊管及膽囊動脈，順行或順逆結合剝離膽囊床，切除膽囊，徹底止血后取出膽囊。觀察兩組手術時間，術中出血量，術后疼痛、患者住院時間及膈下感染、膽漏等并發癥發生情況等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組術中出血量(79.3±16.2)ml，手術時間(83.1±15.2)min;觀察組術中出血量(27.9±10.1)ml，手術時間(32.4±14.2)min。觀察組術中出血量、手術時間明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

對照組術后腸鳴音恢復時間(46.2±9.7)h，開始下床活動時間(51.2±9.4)h，住院時間(12.2±3.5)d;觀察組術后腸鳴音恢復時間(21.5±4.3)h，開始下床活動時間(22.4±9.2)h，住院時間(4.2±2.4)d。觀察組術后腸鳴音恢復時間、開始下床活動時間、住院時間均低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療過程中均未見明顯不良反應發生。

3 討論

肥胖患者腹壁脂肪厚，常規氣腹針通常難以進入腹腔。選擇盡可能與腹壁垂直角度進針，可顯著改善腹壁脂肪造成的進針困難。肥胖患者胸腹壁肥厚，順應性差，耗氧量常高于非肥胖者。此外肥胖患者常合并心肌缺血、高血壓、糖尿病等基礎疾病，在一定程度上增加了手術的風險。肥胖患者Calot三角脂肪堆積突出，易導致膽囊管、肝總管、膽總管及膽囊動脈間的關系難以辨別，堆積的脂肪組織質地脆，不易牽拉，易出血，更增加了與肝外膽道區分的難度。

沖吸鈍性解剖法具有:①可反復沖洗、吸引，充分保證術野清晰，不易損傷管腔結構。②鈍性分離，操作簡單，且不易損傷血管，膽管及附近重要臟器。③脂肪組織經刮吸、分離而較易吸出，相對容易的暴露“三管”結構。④無需熱傳導損傷，操作簡單安全，無需頻繁更換器械等優點。本組在撕開薄層漿膜后，沖洗吸引器解剖，易暴露肝總管、膽總管及膽囊前壁，術中均采用鈍性操作，出血少、術野清晰、對膽道損傷小、手術時間短、術后患者恢復好，值得臨床推廣應用。

［1］ Hyogo H，Tazuma S，Cohen DE.Cholesterol gallstones.Curr Opin Gstroenterol，2002，18(3):366-371．

［2］ 賈紅偉，趙松坡，張帆.肥胖體型膽囊結石手術斜切口臨床應用體會.中國現代藥物應用，2010，4(16):60-61．

［3］ 張化武.臨床外科學.天津科學技術出版社，2008:349．

［4］ 梅京松，王克軍，崔豐和，等.肥胖病人腹腔鏡膽囊切除術的臨床研究.中國內鏡雜志，2003，9(9):69-70．

［5］ 袁和祥，王亞娟.沖吸鈍性解剖法在肥胖患者腹腔鏡膽囊切除術中的應用.實用醫學雜志，2010，26(21):3954-3955．