152例URSL聯合ESWL治療輸尿管結石臨床療效分析

卓蘊雄 秦建國 羅慈偉

隨著腔內泌尿外科技術及ESWL術的發展，目前上尿路各部位結石均可行ESWL術治療，從2004年6月至2010年3月，我們采用輔助輸尿管插管或靜脈腎盂造影定位體外沖擊波碎石(ESWL)，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石(URSL)治療輸尿管陰性結石152例，療效滿意，現報告如下．

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組152例患者，男94例，女58例，年齡22～59歲，平均年齡38歲。單發136例，多發16例。輸尿管上段結石94例，輸尿管中下段結石60例;結石直徑0.7～2.0 cm，其中≤1.0 cm有102例，＞1.0 cm 50例。152例均經腹部B超、靜脈造影或逆行造影，CT了解結石部位，數量、大小、結石遠段輸尿管有無梗阻等情況。9例靜脈腎盂造影(IVP)示患腎重度積水或不顯影，4例有輸尿管切開取石病史，13例有體外沖擊波碎石史。

1.2 碎石方案選擇 ESWL組:中下段結石:靜脈腎盂造影發現造影劑可以順利通過結石，但能顯示結石負影者;造影劑不能或少量通過結石處者;對上段結石，我們首先選用ESWL。氣壓彈道碎石組:中下段結石;近輸尿管開口處結石，單側多發輸尿管結石者;病程三月以上，有中重度積水者，考慮有輸尿管息肉包裹結石且單側腎功能損害嚴重，選用URSL治療。

1.3 治療方法URSL組 42例(其中單側多發者8例)行輸尿管鏡下URSL，采用德國wolf F 9.8輸尿管腎鏡氣壓彈碎石系統。連續硬膜外腔麻醉后取改良截石位(Motola體位)，進鏡到結石處，從輸尿管鏡工作通道插入碎石探針，用碎石機將結石擊碎至2～3 mm大小碎塊，留置雙J管4周。ESWL組:110例中，造影劑不能或極少通過結石處者，造影后立即行ESWL，X線交叉定位于造影劑下端。如果為下段結石，患者采用俯臥位并要求患者排空小便，以防止膀胱充盈后遮蓋末端顯影。

2 結果

URSL組:42例患者中，34例碎石一次成功，4例殘留，聯合ESWL，結石排出;無較大結石碎片進入腎盂;4例結石有息肉嚴重包裹且結石較大，改行開放手術取出結石。以上手術均未出現輸尿管穿孔、撕裂等重大手術并發癥。ESWL組:110例患者中，78例一次碎石成功，20例2～4次碎石成功，12例改URSL治療，見有息肉包裹已粉碎的結石，在輸尿管鏡下松解息肉包裹并置DJ管后結石順利排出。

3 討論

輸尿管結石的處理逐漸向腔內、微創發展，ESWL與URSI均為治療輸尿管結石的有效方法，單一選擇 ESWL或URSL治療輸尿管結石，有時不易獲得成功或存在禁忌。如將二者聯合應用可以起到互為補充的作用。目前普遍認為:上段輸尿管結石ESWL首選，下段結石首選URSL，中段結石直徑＞1 cm用腔內手術，＜1 cm選ESWL。輸尿管陰性結石其主要成分是尿酸、胱氨酸等，在臨床上往往先由B超發現，確診要靠靜脈尿路造影，必要時行CT檢查，排除腫瘤可能。由于其不能用X線定位，且行ESWL時較陽性結石難碎石，且中下段結石B超定位也有一定難度。常規ESWL在處理陰性結石顯得較為困難，因此，陰性結石的處理，傾向于輸尿管鏡下行URSL。ESWL具有勿需麻醉、非侵入性、在門診治療、治療費用較低等優點。

42例患者行URSL治療，結石一次排出率達34/42，療效滿意。因此，我們認為URSL聯合ESWL，擴大了URSL治療輸尿管上段結石的適應證。輸尿管陰性結石的治療，究竟選用ESWL還是URSL，目前尚無定論，我們的體會是只要術前檢查充分，并掌握好適應證，聯合應用輸尿管鏡和ESWL是一種經濟、高效、安全的治療方案。由于輸尿管周圍無重要臟器，ESWL因經過軟組織聚焦沖擊波達結石處，僅僅在局麻下經膀胱鏡插管即可碎石，避免了如URSL的醫源性損傷，提高了安全性，并發癥較少且輕，在基層醫院可以列為治療輸尿管陰性結石之首選。

［1］ 向陽，孫永昌，沈小東，等.氣壓彈道碎石與體外沖擊波碎石聯合治療輸尿管上段結石療效評價.臨床泌尿外科雜志，2004，11:688-689．