陰道鏡聯合電凝診治陰道腺病的臨床分析

李秋敏

以往認為陰道腺病是少見疾病之一，本世紀六、七十年代，國外陰道腺病發病率增長較快，患者幾乎為30歲以下的女性。流行病調查發現，絕大數患者的母親在妊娠期服用過已底酚(DES)或類似雌激素，從而引起婦產科醫生的重視。回顧分析我院經陰道鏡下定點活檢，病理診斷陰道腺病，采用電凝物理療法診治，以評價對陰道腺病的診治價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院1999年9月至2009年7月婦科門診前來就診，經詢問問診其母妊娠期曾服用非甾體合成的激素乙菧酚(DES)，具有陰道鏡檢查指征87例患者，年齡21～49歲，平均年齡34歲。

1.2 陰道鏡、細胞學檢查及病理診斷方法 由主治醫師以上職稱的專業醫師操作、判別。放入大小合適的窺器，暴露宮頸，用生理鹽水洗凈陰道壁、宮頸。首先在陰道鏡指示下，從陰道穹窿及上、中段陰道黏膜刮片，或直接在可疑病灶表面刮片行細胞學檢查，繼以3%冰醋酸棉球涂宮頸、陰道壁，并在綠色濾鏡下仔細觀察異常血管、白色上皮，特別是轉化區的顏色，受DES影響產生異常陰道鏡的圖像;最后以棉球蘸盧戈碘液涂宮頸、陰道壁，在異常部位取活檢，病灶位于穹隆部位時，應避開宮頸取活檢，以免與正常宮頸腺體混淆。分瓶福爾馬林液固定，標明所取部位，送病理科檢查。陰道鏡名稱:按國際陰道鏡名稱和分類(1990·Rome)標準為主［1］，邊界、顏色、血管的判別，主要根據涂冰醋酸后的圖像，不分次要及主要變化。統計時如同一患者有多種異常圖像則取特異性高的圖像。組織病理診斷:將陰道腺病分為4個類型:①隱匿型;②囊腫型;③斑點型;④腺瘤型。

1.3 電凝物理療法方法 經病理診斷為陰道腺病患者，于月經干凈3～7 d，在門診陰道鏡指示下，采用高頻電波刀(LEEP)專用珠狀電極(0.5 mm)電凝，自病灶外緣有外向內，深度3～4 mm電凝物理法治療。術后碘伏棉球宮頸、陰道消毒。囑禁房事一個月，保持外陰清潔干燥。

1.4 統計學方法 以組織病理學檢查結果為診斷依據，按照Robbey的病理診斷標準，對陰道鏡診斷陰道腺病的準確性進行評價。

2 結果

2.1 陰道腺病的檢出率及陰道鏡圖像 對87例有乙菧酚接觸史行細胞學檢查均為陰性，陰道鏡下3%冰醋酸棉球涂宮頸、陰道壁，在陰道后穹窿緊貼宮頸處有黃豆大小包塊及陰道后穹窿散在的乳頭狀突起。可見病灶內有類似宮頸移行區的變化，有柱狀上皮和腺體開口，經活檢病理證實4例，占4.6%，均為腺瘤型。提示陰道鏡診斷陰道腺病不可忽視陰道鏡圖像，陰道鏡下活檢是診斷陰道腺病的可靠方法。

2.2 陰道腺病與妊娠期服DES的關系 4例陰道腺病患者其母在妊娠期孕8周內有服DES藥史，其中1例持續長達8個月以上。提示妊娠早期服用DES及時間的長短明顯高于其他妊娠期，尤其孕早期更為重要。

2.3 電凝后情況及隨訪時間 4例患者分別于治療后1個月、3個月、6個月行婦科檢查及陰道鏡復查。婦查主要檢查陰道各壁、各壁觸診，注意陰道上1/3前壁或陰道穹隆部的黏膜。陰道鏡復查內容為:在綠色濾鏡下仔細觀察異常血管、白色上皮，特別是轉化區的顏色。隨訪時間最短1年，最長5年，目前無一例復發。

3 討論

3.1 DES與陰道腺病關系 20世紀40年代DES開始廣泛用于先兆流產的雌激素替代治療，妊娠早期服用DES干擾胎兒泌尿生殖竇上皮和副中腎管系統上皮的轉變過程，上皮受藥物影響部分腺體殘留。青春期受激素、炎癥等刺激，導致殘留的腺體增生，形成陰道腺病。因此陰道的部分鱗狀上皮上1/3發育停止為腺上皮取代［2］。孕期服用過DES約1/3的女性胎兒日后發生陰道腺病，早期服藥占70% ～81%，孕期越早、時間越長、劑量越大發病的風險越高［3］。從本研究顯示:4例陰道腺病患者其母在妊娠期孕8周內均有服DES藥史，說明孕早期尤其8周前服藥明顯明顯高于其他妊娠期。

3.2 陰道腺病的陰道鏡圖像特征及陰道腺病的檢出率 有暴露史的婦女，陰道鏡的診斷率可達84% ～91%，陰道鏡下可見病變處有似宮頸表面的轉化區，腺體開口、柱狀上皮島，病變部位碘不著色，同時存在宮頸柱狀上皮異位的患者，陰道鏡下于異常部位取活檢能增加檢出率，有助于早期發現上皮不典型增生及癌變［4］，利于患者的隨訪觀察。陰道鏡下活檢陰道腺病的檢出率與陰道鏡檢查指征及檢查者的熟練程度有關，Staff等對妊娠前3個月宮內受DES影響的婦女進行陰道鏡檢查，陰道腺病的診斷率91%［5］，與宮內受DES影響時的胎齡、時間長短有關。本文87例其母均在妊娠孕8周內有接觸DES史，經陰道鏡下活檢4例確診為道腺病，陰道腺病的檢出率為4.6%，而細胞學檢查均為陰性，陰道鏡下活檢比細胞學檢查有明顯的優越性，組織活檢是陰道腺病的確診依據。

3.3 陰道鏡診斷陰道腺病的價值 陰道鏡檢查是一種視覺技術，有獨特的優勢，通過放大的圖像供檢查者仔細觀察病變部位，以及在涂3%冰醋酸、盧戈碘液以后出現的圖像特征。隨著計算機與陰道鏡技術的結合，運用數碼技術處理圖像清晰自然，可同時活檢及在可疑的病變部位取組織活檢，使陰道鏡的檢查獲得更大發現。本研究顯示，采用陰道鏡檢查診斷陰道腺病，有敏感性和陰性預測值高的優點，診斷的準確性較高，與病理結合可提高診斷準確性。

3.4 陰道鏡下宮頸活檢病理診斷與電凝物理治療聯合的重要性 研究提示:經陰道鏡下定點活檢提高病理診斷為陰道腺病診斷率，雖然透明細胞癌和鱗癌基本上包括了陰道腺病所有惡變的類型，單陰道腺病也有惡變為粘液腺病的報道［6］，還有文獻報道，不典型的陰道腺病惡變為小細胞癌的，預后極差［7］。同時為預防發生透明細胞癌發生，利用LEEP珠狀電極電凝患處，能促進已有病變上皮鱗化，起到了費用低、療效快，復發率低，取得良好預后效果。

目前，陰道鏡作為篩查外陰、陰道、宮頸病變的技術尤其適合我國的國情，價格較低，可直接行陰道鏡檢查，進行預防普查。已確診為陰道腺病的患者應加強隨訪追蹤觀察。增加陰道酸度，維持陰道酸性環境(pH4.0)，以促進柱狀上皮鱗化，使病灶自然愈合。在孕早期尤其是孕8周以內避免濫用合成雌激素，總之，加強圍生期保健工作，以減少陰道腺病的發生。但本文研究病理數量較少、時間短，有需進一步觀察、研究、隨診。

［1］ 張志勝.陰道鏡圖譜.北京:人民衛生出版社，2000:8．

［2］ 陳忠年，沈銘昌，郭慕依.使用外科病理學.上海:上海醫科大學出版社，1997:494-495．

［3］ Jefferies JA，Robboy SJ，O'Brien PC，et al.Structural anomalies of the cervix and vagina in women enrolled in the Diethylstilbestrol Adenosis(DESAD)Project.AM J Obstet Gynecol，1984，148:59-66．

［4］ 李秋敏.陰道鏡診斷陰道腺病的價值.中國實用婦科和產科雜志，1998，14:178．

［5］ 蘇應寬，徐增祥，江森.新編實用婦科學.濟南:山東科學技術出版社，1994:499．

［6］ Saitoh M，Hayasaka T，Ohmichi M，et al.Primary mucinous adenocarcinoma of the vagina:possibility of differentiating from metastatic adenocarcinomas.Pathol Int，2005，55:372-375．

［7］ Prasad CJ，Ray JA，Kessler S.Primary small cell carcinoma of the vagina arising in a background of atypical adenosis.Cancer，1992，70:2484-2487．