惡性血液病合并真菌感染30例臨床分析

沈揚

隨著惡性血液病如白血病、淋巴瘤、多發性骨髓瘤的化療、放療和骨髓移植治療的開展，惡性血液病患者侵襲性真菌感染發病率近年來急劇升高［1］。為了進一步提高對該病的認識，降低真菌感染發病率，提高治療效果，本文對我院2002年1月至2008年12月住院的惡性血液病合并侵襲性肺真菌感染52例患者進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年1月至2010年5月住院的惡性血液病合并真菌感染患者30例，所有患者均按張之南主編的《血液病診斷及療效標準》臨床表現血象、骨髓象確診，其中男18例，女12例;年齡13～77歲，平均年齡(45.6±15.9)歲。臨床均以發熱為主要特征，體溫38.7℃ ～40.3℃。均出現相應部位的非特異性臨床癥狀，如呼吸系統癥狀為咳嗽、咳痰，消化系統癥狀為腹痛、腹瀉等。

1.2 實驗室檢查 患者入院時查IgG、IgA、Ig-，所有指標均在正常范圍內，淋巴細胞轉化率為0.02～0.21，總E花環:

0.16 ～0.67，活性E花環0.03～0.38，均較正常值低。

1.3 真菌培養結果 30例患者共分離出14株真菌

1.4 真菌感染累及的部位 累及下呼吸道25例，胃腸道3例，泌尿系泌尿系統1例，真菌敗血癥1例。

1.5 治療法 減少患者激素和免疫抑制劑的應用，依據藥敏結果選用窄譜抗生素，同時聯合使用抗真菌藥物，并給予支持療法，如加強營養，輸血、血漿、白蛋白等。抗真菌藥物用法:給予制霉菌素，視病情需要選用伊曲康唑200 mg靜脈滴注，2

次/d，2 d后1次/d靜脈滴注，應用2周后，根據病情改為口服伊曲康唑或者氟康唑;或者給予氟康唑200 mg靜脈滴注，1次/d。

1.6 療效評估 療效評估分為三級:治愈:癥狀、體征、實驗室及病原學檢查均恢復正常;顯效:病情明顯好轉，但上述4項中有1項未完全恢復正常;無效:用藥后無明顯進步或加重。

2 結果

30例患者經治療后，治愈9例，顯效10例，無效11例(包括病情危重自動出院者8例，惡化死亡3例)。

3 討論

惡性血液病患者由于接受放化療或造血干細胞移植，加之治療后廣譜抗生素、糖皮質激素和免疫抑制劑的應用，往往患者免疫功能低下，容易發生真菌感染。另外惡性血液病并發真菌感染的早期診斷極為困難:①真菌感染的臨床表現沒有特征性。②傳統的真菌培養陽性率低，而陽性結果也不能確立是定植、侵襲還是污染。③取樣困難，患者化療后處于嚴重粒細胞、血小板缺乏的情況下，創傷性操作如活檢很難實施。④無敏感特異性手段，分子生物學檢測曲霉抗原等方法，雖有助于早期診斷，但尚沒有一項指標具備獨立診斷價值。因此，2006年中華內科雜志編輯委員會發布了侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則(草案)，采用了分層診斷的方式，分為確診、臨床診斷、擬診三個層次，強調了經驗治療的重要性。由于真菌感染缺乏特異的快速確診手段，常規所行血培養耗時長、檢出率低，常常會造成治療上的延誤。因此，臨床對于此類患者的治療需選擇療效確切、不良反應少且可控的抗真菌藥物。真菌感染的致病菌種類較多，主要的致病菌為念珠菌屬、隱球菌、曲霉菌以及引起毛霉菌病的接合菌亞綱的真菌。其中以念珠菌居多，約占75%，在念珠菌屬感染中又以白色念珠菌為主。本試驗中，白色念珠菌檢出占65%，較以往文獻報道減少，這可能與臨床上氟康唑的大量應用、新的檢測手段出現有關。引起真菌感染的病原菌廣泛存在于自然界中，最容易出現真菌感染的部位就是能與外界接觸較多的部位，例如口腔、呼吸道、消化道等，他們或者與外界頻繁進行空氣交換，或者經常進行物質交換。本研究顯示，呼吸道和胃腸道感染比例最大，這與文獻報道基本一致［2］。

兩性霉素B是真菌感染的廣譜而有效用藥。但其毒性大，不良反應多。氟康唑不良反應小，但僅對念珠菌，尤其是白色念珠菌感染者敏感，而對多數非白色念珠菌感染耐藥。最近幾年，一些新的抗真菌藥物如伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬凈不斷應用于臨床。對于惡性血液病合并真菌感染的患者的治療，選用窄譜抗生素，同時聯合使用抗真菌藥物曲康唑或氟康唑，是提高療效、降低死亡的關鍵。本組30例患者經過治療后，有效率達61%，取得了較為滿意的療效。

總之，真菌感染是惡性血液病化學治療過程中的常見并發癥，其發生率逐年升高。因此，對于高度懷疑真菌感染的高危人群及早進行抗真菌治療，是提高其生存率的關鍵［3］。

［1］ 郭桂月，趙明旭．1820例血液惡性腫瘤住院患者真菌感染情況調查．預防醫學文獻信息，2002，8(5):532．

［2］ 沈志祥，陳秋生.血液病合并侵襲性真菌感染的臨床特點與治療.中華醫學雜志，2005，85(21):1447-1448．

［3］ 李和敏．醫院深部真菌感染92例調查分析．現代中西醫結合雜志，2004，13(11):1530．