睪丸遠位寄生及二期轉位回植

王獻偉

外傷性睪丸離斷，多采用遠位再植，伴有陰囊大部分撕脫，急診顯微修復壞死者可用局部帶蒂皮瓣轉移陰囊成形［1～3］。若陰囊傷口嚴重污染、撕脫的陰囊挫傷重無法回植、精索近端損傷平面高于腹股溝外環口，再采用睪丸原位再植，感染、壞死率極高。本院于1998～2005年，對4例睪丸離斷的復雜損傷，采用將睪丸寄生腹部皮下，二期轉位回植的方法，均獲成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組4例，年齡最小6歲，最大15歲。電線桿斜拉鋼絲凸起劃傷2例，金屬護欄釘刺傷2例。左側睪丸脫落3例;右側1例伴陰囊部分撕脫;精索自睪丸上極2～4 cm離斷。陰囊傷口污染嚴重，均未處理。來院時間最短8 h，最長11 h。

1.2 手術方法 手術分二期進行。一期手術:分兩組，一組清創陰囊傷口內污染組織及異物，并尋找精索近側斷端，發現回縮至腹股溝外環口內，血管撕脫無法利用。標記輸精管后傷口曠置并延遲縫合。另一組醫師在手術顯微鏡下行離體睪丸清創術，清除污染及壞死的包膜外組織，尋找輸精管、精索內動脈、精索內靜脈及輸精管靜脈，于同側腹壁切口內尋找腹壁淺動靜脈或旋髂淺動靜脈。根據遠位睪丸殘存血管口徑、二期睪丸轉位回植陰囊總血管蒂長度決定選擇所寄生血管吻合口位置。順血管方向決定睪丸在皮下放置位置并人為做一囊袋。吻合睪丸動脈與腹壁淺或旋髂淺動脈;靜脈可選擇輸精管靜脈或精索內靜脈，以能滿足睪丸血液回流為原則。吻合后睪丸及附睪血液循環恢復，色澤變紅潤，靜脈充盈好，縫合腹部皮膚切口，放置橡皮引流條。二期手術:一期手術后4～6周，順寄生血管方向切開下腹部，游離睪丸、精索、寄生血管，通過皮下隧道使睪丸轉位于陰囊并固定。于腹股溝外環口內找到輸精管近端，且與遠端吻合。伴有陰囊撕脫缺損者同時作陰囊成形術:充分剝離殘存陰囊皮膚至對側大小，切取同側大腿內側帶蒂皮瓣轉移修復，直接縫合供區。

2 結果

4例寄生睪丸均成活。術后5～10年隨訪，成形的陰囊形狀逼真，令人滿意，第二性征無明顯變化，陰莖勃起正常。患側提睪反射存在，觸摸睪丸柔軟度與對側無差別。擠壓睪丸患側漲痛感覺較健側弱，血漿睪丸酮、LH、FSH均為正常值，結婚后均有子女。

3 討論

陰囊部睪丸離斷后，盡快恢復血液供應很重要，多數情況下均能原位再植。有時因陰囊傷口嚴重污染、睪丸離體時間長、精索近端血管撕脫平面高于腹股溝外環口，再伴有陰囊撕脫缺損等特殊情況，給睪丸原位再植增加許多風險。本組2例兒童收麥季節玩耍時被電線桿斜拉鋼絲凸起劃傷;另2例為翻越護欄被生銹鐵釘刺傷;陰囊傷口內遺存有大量麥屑、銹鐵屑、泥土等異物，來院前均未處理，只能清創后曠置并延遲縫合。寄生后的睪丸熱缺血時間明顯縮短，所處的新環境為清潔無菌區，更降低了睪丸感染壞死機會。主要體會:①離體的睪丸，只要包膜完整、無明顯挫傷和裂口，精索在睪丸上極有1～2 cm正常血管均可行寄生術。②睪丸離斷后，重建血液循環很重要，但精索內靜脈系蔓狀靜脈叢，其斷面呈蜂窩狀，縫接難度極大，很難做到吻合通暢。而輸精管靜脈呈桿狀，吻合操作容易，通暢率高［1］;蔓狀靜脈叢管壁較睪丸動脈稍薄，睪丸動脈和蔓狀靜脈叢的相互關系較四肢血管和伴行靜脈的關系密切，睪丸動脈和蔓狀靜脈在外形上差別不大［2］。只要和寄生的靜脈口徑相差不大，吻合輸精管靜脈或是蔓狀靜脈，均可作為睪丸血液回流靜脈使用。③寄生于腹部的睪丸囊袋和轉移皮瓣形成陰囊，要足以容納睪丸，防止其受壓影響成活和功能。二期局部旋轉皮瓣陰囊成形，雖無晚期變形之慮，但無伸縮性，雖殘留了部分陰囊仍保留了符合睪丸的正常生理環境，效果滿意，所以陰囊組織盡量多保留。④根據遠位睪丸殘存血管長度和口徑及二期睪丸轉位回植所需血管蒂總長度來選擇腹壁淺或旋髂淺動靜脈，順血管方向再決定寄生睪丸囊袋位置。⑤血管吻合口周圍和陰囊成形最低點放置橡皮引流條，充分引流防止血腫壓迫，影響睪丸血液循環。⑥二期睪丸轉位回植時，寄生血管最好帶0.5～1.0 cm寬筋膜蒂，減少血管危象發生。長度適宜，通過寬松的皮下隧道將睪丸納入陰囊。將精索血管與寄生血管放在適當位置，用9～0尼龍線將血管外膜與附近陰囊組織縫合固定兩針，以免扭曲和移位，盡可能吻合輸精管。

睪丸離斷后只要條件許可，盡可能原位再植，有時因特殊原因造成無法原位再植，可采用睪丸遠位寄生下腹部皮下，二期再轉位回植恢復睪丸功能，不適為一種新的補救措施。從而解決了患者精神上的創傷，增添了信心。由于對精索神經叢的形態缺乏了解，二期吻合輸精管未吻合神經，失去神經支配對睪丸和附睪的生殖與內分泌功能的影響還需要進一步探討。

［1］ 孫曉林，張煥然，安林芝，等.睪丸離斷再植成功一例.中華顯微外科雜志，1999，22:86．

［2］ 曹慶賢，李炳萬，李大林，等.雙側睪丸再植一例報告.中華顯微外科雜志，2000，23:179．

［3］ 劉亞平，湯海萍，楊志賢.大面積陰囊陰莖皮膚撕脫再植成活一例.中華顯微外科雜志，2000，23:137．