腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用（附47例報告）

李平

（泰州市人民醫院普外科，江蘇泰州 225300）

腹腔鏡膽總管探查術的臨床應用（附47例報告）

李平

（泰州市人民醫院普外科，江蘇泰州 225300）

目的探討腹腔鏡膽總管取石術的優勢、手術要點及術后處理。方法分析47例膽囊結石合并膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術的手術方法和操作要點。結果47例腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹，平均手術時間115m in，平均術中出血50m L，平均住院8d。結論腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術是理想的微創治療膽囊結石合并膽總管結石的術式。

腹腔鏡術；膽總管結石；膽總管探查；手術方法

隨著腹腔鏡技術的成熟與普及，腹腔鏡膽總管探查術(Laparoscopic common bileductexploration, LCBDE)的臨床應用越來越廣泛，已逐漸為外科醫師所接受。我院于2004年9月至2009年12月為47例患者行LCBDE，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組47例中男21例，女26例。年齡21-68歲，平均年齡51.4歲。病程4個月-11年。術前均經B超和(或)MRCP證實膽囊結石合并膽總管結石，臨床均有腹痛、腹脹及消化道癥狀。黃疸13例，其中總膽紅素>100μmo l/L2例，20-100μmol/L11例。

1.2 手術方法 術前準備同開腹手術，常規留置胃腸減壓及導尿管。采用全麻，體位及穿刺點同LC，將膽囊從膽囊床分離，游離膽囊管，膽囊管膽囊側置鈦夾1枚，暫不切斷，以作牽引；分離粘連及肝十二指腸韌帶，確認膽總管，穿刺抽吸膽汁送細菌培養+藥敏，在膽囊管與膽總管交界下方1cm處，電刀縱行切開膽總管前壁6-8mm，經劍突下戳孔置入膽道鏡檢查膽道，并依據膽管內結石大小、多少情況，分別采取常規膽道取石器械、鹽水沖洗、膽道鏡網籃三種取石方法取凈膽道結石。取石結束后，再次置入膽道鏡檢查有無結石殘余。膽囊管較粗且膽管結石較小者可經膽囊管切口置入膽道鏡取石，以免切開膽總管。膽道探查完畢，根據膽總管擴張程度，放置不同規格T管，3-0可吸收線縫合膽總管2-3針，注水試驗檢查膽總管有無滲漏。常規切除膽囊，徹底止血，鹽水沖洗，T管長臂經右肋緣下穿刺孔拉出腹壁外并固定，溫氏孔處置乳膠管一根經右下腹穿刺孔拉出腹壁外并固定，結束手術。

2 結果

本組47例患者腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹，手術時間85-180min，平均115min，術中出血20-100mL，平均50mL。發生術后膽漏1例，腹腔引流管每日引流膽汁100-300mL，3-5d后引流量逐漸減少，1周后拔除。膽總管殘留結石1例，于術后行膽道鏡經T管竇道取石成功。所有患者術后第1天下床活動、進食。住院時間5-14 d，平均8d。隨防3-17個月，未見膽總管損傷、膽道狹窄、膽道殘留結石等并發癥發生。

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石的外科處理主要有以下幾種方法：（1）傳統的開腹手術；（2）LC術前或術后的EST；（3）LCBDE。EST雖然可以有效地清除膽總管結石，但卻面臨著括約肌切開的并發癥，如胰腺炎、穿孔及出血，后期并發癥有十二指腸乳頭狹窄、慢性膽管細菌移位、頻發膽管炎、原發性膽總管結石等，理論上還可提高膽管的惡變率，且有一定的失敗率，其臨床應用受到限制。而隨著微創技術的日漸成熟，LCBDE達到了微小創傷、縮短住院時間、減輕患者痛苦的目的，成為治療膽總管結石的主要方法[1]。LCBDE可在切除膽囊的同時，用同一手段來解決膽總管結石，既保持了Odd i括約肌的完整性，又沒有傳統開腹手術的較大切口創傷、胃腸道功能紊亂等并發癥，已越來越多地被廣大膽道外科醫生所接受。腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術（laparoscopictrans-cystic common billductexploration，LTCBDE）對于合并膽囊結石擬行LC的病人，如能將所合并的膽總管結石于LC術中通過膽囊管取出，既可避免開腹手術及膽道切開的創傷，又可避免十二指腸鏡的二次有創治療。因LTCBDE所造成的創傷幾乎類似于單純LC，增加各種并發癥的可能極小，LTCBDE的成功實施可以避免膽總管切開和留置T管所造成的損傷和并發癥。而且LCBDE較之EST＋LC的“two-stage”方案明顯縮短住院時間、節省治療費用，而LTCBDE上述優勢更加明顯，另外，LTCBDE可以有效避免十二指腸乳頭括約肌的破壞及其潛在并發癥。近年來,Oddi括約肌的功能越來越引起人們的重視。各種原因導致Oddi括約肌功能喪失病例（包括EST）>10年的遠期隨訪報道指出，病人遠期發生膽管癌的比例為5.5%[2]，因此對于年輕的病人應該盡可能的保留Oddi括約肌。術前MRCP為一種較為客觀、實用的無創檢查手段，可以明確膽道結石部位、結石的大小及數目、膽囊管的解剖條件，在開展LTCBDE的早期，較適合采納Lyass等[3]總結的膽總管結石數目<10枚、最大直徑<1cm的適應證標準，各種纖細、扭曲、甚至閉塞的膽囊管，以及有一些膽道變異的存在，如膽囊管繞過膽管后方匯入膽管遠端，均屬LTCBDE的相對禁忌證。

腹腔鏡下膽管結石取石通常有開腹膽道取石器械、膽道鏡取石網籃、鹽水沖洗、氣壓彈道碎石或鈥激光碎石等。如果膽道較寬，結石多則采用開腹膽道取石器械如取石鉗、取石勺取石；泥砂結石可采用鹽水沖洗，有時位于膽管下端的結石可沖洗至膽管切口下再用取石鉗取出；若結石較大、堅硬無法取出可碎石后取出；對于單個膽管下端的結石膽道鏡取石網籃取石。腹腔鏡術中選擇纖維膽道鏡及其輔助設備已經成為處理膽管結石的主要手段。不管采用何種方法取石，為了便于操作和降低殘余結石發生率，術中膽道鏡技術已經成為腹腔鏡膽道探查的必須手段，必須進行仔細的膽道鏡探查，尤其是膽管下端壺腹部位，膽道擴張情況下更易殘留結石。

膽總管切開探查后，能否一期縫合，目前仍有爭論[4]，但大量開腹手術和腹腔鏡手術成功的病例，證明只要嚴格掌握適應證，一期縫合是可行和安全的，其適應證不完全統一，一般認為一期縫合的適應證：（1）膽管炎癥水腫不明顯；（2）膽總管直徑>15mm、膽管內為單枚或3枚以下結石；（3）膽道鏡檢查明確取凈結石且取石時間不長；（4）膽總管下端通暢，乳頭部粘膜形態和舒縮功能正常、≥4mm的膽道鏡能順利進入十二指腸；（5）無明顯低蛋白血癥。一期縫合的優點：避免了大量體液電解質和消化酶的丟失、有利于消化道功能的恢復、顯著縮短住院時間、減輕患者痛苦[5]。能一期縫合的患者，腹腔鏡膽總管探查手術的優越性更能體現。

LCBDE能取得與開腹膽總管探查術同樣的療效，取石成功率高，同時具有創傷輕、康復快、美觀、住院時間短、全身干擾小等微創特點，是目前較理想的膽管結石微創治療術式。

[1]Rojas OS,Arizpe BD,Marin LER,et al.Transcystic common b ile duct exploration li the management of patient with choledocholithasis[J].JGastrointestSurg,2003,7(4):492-496.

[2]TocchiA,MazzoniG,LiottaG,etal.Latedevelopmentofbileduct cancer in patientswhohad biliary-enteric drainage forbenign disease:afollow-up study ofmore than 1000patients[J].Ann Surg,2001,234(2):210-214.

[3]LyassS,PhillipsEH.Laparoscopic transcysticductcommonbile ductexploration[J].SurgEndosc,2006,20(suppi2):441-445.

[4]鐘立明,彭毅,周漢新,等.腹腔鏡膽總管切開取石術后膽道引流方法的改進[J].臨床和實驗醫學雜志,2006,5(6):667-669.

[5]陶桂珍,王浩煒.腹腔鏡膽總管探查一期縫合術的臨床觀察[J].中國血液流變學雜志,2006,12(1):147-148.

Experienceof Laparoscopic Common Bile DuctExploration and Lithotomy:With a Reportof47Cases

LIPing
(DepartmentofSurgery,TaizhouPeople’sHospital,TaizhouJiangsu225300,China)

Objective To investigate the advantages,methods and postoperativemanagementof laparoscopic common bile ductexploration and lithotomy.Methods Themethodsand key points of thismini-invasive operation were analyzed.Results 47caseswere successfully operated,and no case was converted to open operation.Themean operating timewas115m in,mean blood loss was 50m l andmean postoperative hospitalization was 8d.Conclusions Laparoscopic common bile ductexploration and lithotomy has the advantage of less invasion and safety for patientsw ith suitable indication.

laparoscopic;choledocholithiasis;common bile ductexploration;operativemethods

R657.4 文獻標設碼：A

1671-0142（2011）05-0060-02

李平（1973-）,男,江蘇泰州人,副主任醫師.

（責任編輯 劉 紅）