“優質護理服務示范工程”護理模式研究——構建專科化層級分組整體護理實踐模式

周小丹，高玉霞

（1.通遼市職業學院，內蒙古 通遼 028000；2.吉林大學護理學院，吉林 長春 130021）

2010年3月初，衛生部在北京召開全國“優質護理服務示范工程”重點聯系醫院工作會議，衛生部副部長馬曉偉在講話中指出[1]：“護理作為醫療衛生工作的重要組成部分，必須充分發揮護理服務作用，加強護理管理，改善護理服務。在模式上，結合實際，符合中國國情”。目前我國醫院護理管理體制和臨床護理工作模式等方面需要進行深刻變革[2]。筆者總結各臨床醫院實踐經驗并結合我國實際，提出了專科化層級分組整體護理實踐模式。

1 護理模式的概念

護理模式（nursing models）指可以引發護理上包括照顧、管理、經濟、理論、評估、研究和教育的行為或活動的理論性模式[3]。在不同歷史時期，護理模式為滿足病人的不同需要必然形成某種模式或特征。

2 構建專科化層級分組整體護理實踐模式

2.1 概念界定

專科化層級分組整體護理實踐模式是以專科護士（CNS）為導向，組成以全責護士為組長并下設執行護士、助理護士的護理小組，對分管病人實施系統化整體護理的工作模式。

2.2 護士職責

助理護士：護理專業院校畢業護生，考取護士執業資格證后1～2年內在臨床做助理護士，在全責護士和執行護士的指導下，負責本科室病人的生活護理和部分基礎護理工作。內容包括：晨晚間護理、一般飲食護理、陪同病人做各項檢查、健康宣教等。

執行護士：取得護師資格后，在全責護士指導下協助其完成所在小組病人的基礎護理工作。內容包括：病情觀察、生命體征測量、給藥（口服給藥、靜脈輸液、霧化吸入等）、導尿、灌腸、特殊飲食護理等。

全責護士：由主管護師或在本科室工作5年以上的護師擔任。負責一個護理小組，帶領組內成員完成分管病人從入院至出院期間的全部護理工作。具體職責包括：實施系統化整體護理及組內護士管理、護理質量控制、組內護士培訓工作，參加醫生查房，負責組內實習生臨床帶教工作。

專科護士：是在護理專業化進程中形成和發展起來的高級臨床護理工作者[4]；由主管護師或以上職稱者通過國家相關領域專科護士認證后擔任；在全責護士的基礎上著力培養出的技術精英，即“專科護理專家”。在全院范圍內設置專科護士職位，負責專科護理門診診護、護理會診、監督管理和護理科研工作，為病人提供專業、規范、優質的護理服務。

2.3 工作方法

醫院根據自身特點（專科性或綜合性）聘用一定數量的專科護士，針對病人需要實施專業化護理。各科室按國家規定的床護比設立數個護理小組，由全責護士任組長，下設執行護士和助理護士。每個護理小組負責一定數量的病人，并按照護理程序為所負責病人實施身心護理。全責護士相對固定，不同級別護士各負其責，下一級護士對上一級護士負責，相互協作。實行8小時在崗，24小時負責制。全責護士休班時，由組內下級護士按計劃執行護理工作。專科護士實行彈性工作制，有需要隨時到崗。全責護士不值夜班，執行護士采取三班制排班，助理護士采取四班制（主、副、夜、休），保證日間有2名助理護士在崗。根據國外經驗[5]，采用相對較長時間固定的三班制排班，對護士生物鐘影響較小，不會造成疲勞過度。

2.4 級別晉升

助理護士和執行護士通過國家衛生專業技術資格考試，取得上一級別（護師、主管護師）資格后，可由助理護士晉升為執行護士；執行護士可晉升為全責護士，并可建立一個層級小組并負責一組病人。

全責護士在取得專科護士認證后，可開展專科護士工作。除隨國家專業技術資格考試級別晉升外，應對各級別護士在護理科研和臨床帶教方面制定相應規定。如論文、論著發表數量，期刊質量，科研課題，臨床帶教質量評價等。確保各層級護士的全面發展。

2.5 績效分配

國內護士工作日趨專業化、能級層次化，按職上崗、能崗匹配是提高專科護理質量的保障。只有實現生產績效的量化管理，才能真正使員工明確目標，繼而提高生產績效[6]。在獎金分配、職稱晉升、評獎評優等方面，醫院應對臨床護理工作人員采取政策傾斜。各級別護士應建立不同的績效考核標準，多維度、分層次構建績效評價指標，將定量與定向相結合，干得不好就要被“低聘”或淘汰，干得好就會被“高聘”[7]。護士工作表現應與績效評價掛鉤，以充分調動護理人員的工作、學習積極性。

3 專科化整體護理實踐模式的優點

3.1 增強護理人員的責任感和職業自豪感

層級分組整體護理實踐模式較好地構建了護患關系，護士樹立了“我的病人”觀念，強化了責任意識。護理人員分層次聘用后，分工明確，各司其職，各盡其責。專科護士能有效地從專業角度解決病人的特殊護理問題，突出了護理在疾病康復中的作用，增強了護理人員的責任感和職業自豪感。加強有效溝通與交流，能有效改善護患關系[8]，提高護士的滿足感和成就感。

3.2 有效提高護理隊伍的整體素質

明晰的崗位層級、職責與權益，輔以配套的績效考核標準，使護理人員的工作目的性與發展方向更加明確。護理工作的技術含量獲得認可，護士可通過專業發展獲得職務提升。引入“能者上，庸者下”的競爭機制，可充分挖掘護士潛能，使護士認識到，只有不斷鉆研專業知識并積累實踐經驗，才能在競爭中立于不敗之地。因此，該模式可推動護理人員成長，是提升護理質量的內在動力[9]。

3.3 為病人提供優質的護理服務

護理工作既是醫療服務工作的重要方面，也是保證醫療質量安全的重要基礎工程[10]。專科化層級分組整體護理實踐模式，縮小了管理半徑，利于各層級護士做細做精職責范圍內的護理工作，從而加強基礎護理，提供舒適服務，密切了護患關系，讓病人滿意。在遇到疑難護理問題時，可請相關專科護士會診，以減輕醫生負擔，讓醫生滿意。病人滿意，醫患糾紛減少，讓社會滿意。這是我國護理事業改革和發展的目標。

3.4 有利于護理學科的長足發展

護理學科要想長足發展必須走專業化道路。專科護士培養始于20世紀初的美國，至今已在200 多個專科領域培養了l0萬余名CNS。英國、日本、新加坡、荷蘭等國家也在20世紀80～90年代引入CNS 制度[11]，有效促進了護理教育和科研的發展及執業護士臨床實踐能力的提高。2000年后我國在北京、廣州、上海等地陸續出現了ICU、手術室、糖尿病、心血管內科及其他相關領域的CNS。CNS 角色的形成和確立是護理專業化和專門化發展的標志[12]。

4 專科化層級分組整體護理實踐模式的不足與對策

4.1 護理人力資源短缺

根據2009年醫療質量萬里行活動調查顯示，醫院普通病房床護比平均是1∶0.41，而世界許多國家都基本保持在l∶l 以上。2002年，我國平均醫護比只有1∶0.68，而1998年全球平均醫護比已達1∶2.698[13]。由此可知，我國的醫護比例失調，護理人力資源短缺。隨著我國護理模式日趨專業化，護理領域不斷擴展，人口老齡化日趨嚴重，護理人力需求也將逐年增加。因此，我國應著力促進護理專業不同層次教育模式的發展，拓寬就業渠道，讓更多有志服務于人類健康事業的青年加入到“白衣天使”行列，滿足人民群眾的健康需求。

4.2 相關法律法規滯后

立法是發展護理專業的必要保證，可以體現護理工作的專業性和科學性[14]。我國護理立法滯后于醫療立法。與《中華人民共和國執業醫師法》的頒布實施相隔10年，2008年1月國務院頒布了《護士條例》并于同年5月12日實施[15]。這部條例對護士合法權益的保障、護士準入制度、護士職責和義務、執業注冊、醫療衛生機構的職責等方面作出相應規定，但沒有體現專科護士的準入制度和執業范圍、權限。近年來，隨著我國專科護士的出現，應制定相應法律法規規范專科護士認證，設置各專科護士準入考核制度，規范并細化考試內容，制定考核和評價標準。1978年《編制原則》中床護比1∶0.4 的標準已不能滿足臨床需要。因此，根據當前我國臨床需要做出更改，并以法律法規形式予以規定顯得尤為重要。與時俱進才能使護理事業走上良性發展的軌道。

4.3 管理機制有待完善

我國現階段存在護士缺乏責任感和成就感、人員流失嚴重等諸多問題，其實質是管理機制問題。構建科學合理的護理管理機制，如護理實踐模式的研究、績效考核評價體系的構建、建立開放式人力資源管理體系、簡化護理病歷書寫模式等，可充分調動護理人員工作積極性，體現護士自身價值，建立一支專業化、結構合理、高素質的護理隊伍，為病人提供優質護理服務。

4.4 缺乏后勤保障

護士工作任務繁重，諸如藥品、用品的領取，送檢、陪檢，消毒等都由護士負責。而在美國，諸如終末消毒、醫囑處理、病人功能鍛煉都不由護理人員承擔[16]，因而護士能夠全身心地為病人實施整體護理。有條件的醫院應成立后勤服務中心，負責病區物品、藥品、檢驗標本和報告的取送等，盡量減少額外工作量，保證護士不出病區[17]。真正做到“把時間還給護士，把護士還給病人”。

未來的護理事業應隨著醫學進步和我國老齡化社會的發展，不斷擴大服務范圍，提升護理服務品質。護理模式應緊跟時代發展步伐，在實踐中探索，在探索中前進，使護理工作在醫院管理和社會健康體系建設中扮演重要角色。走進社區，走進家庭，將護理延伸至每一個社會成員。

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