血液透析后15例穿刺點遲發(fā)性出血的原因分析及護理

李澤英

(達縣人民醫(yī)院，四川 達縣 635000)

慢性腎功能衰竭的患者透析時穿刺處常常發(fā)生滲血現(xiàn)象，但就直接動靜脈穿刺透析者在治療結束出現(xiàn)穿刺點遲發(fā)性出血的報道極為罕見，1998年5月－2010年6月，本院有15例直接動靜脈穿刺透析者在治療結束6小時后出現(xiàn)穿刺點出血。現(xiàn)將引起穿刺點出血的原因及處理介紹如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:15例中，男 9例、女 6例，年齡(28－70)歲，平均年齡47歲。其中，腎小球腎炎9例，腎囊腫2例，糖尿病腎病4例。

1.2 遲發(fā)性出血的納入標準:透析者在治療結束6小時后出現(xiàn)的穿刺點出血。

1.3 護理方法:耐心細致作好病人和家屬的宣教工作，使他們深刻了解有哪些并發(fā)癥及嚴重后果。透析前嚴密監(jiān)測生命體征，控制高血壓。透析前凝血機能障礙者，根據(jù)病情可降低普通肝素用量，用低分子肝素或無肝素透析。提高穿刺成功率，減少對血管的損傷，治療結束加壓包扎穿刺點，尤其是門診透析病人需反復交代注意事項。穿刺側肢體勿用力，如測血壓、負重等。交待飲食原則，指導患者保持大便通暢。

2 結果

本組15例患者中，1例血透后6小時測血壓時出現(xiàn)穿刺點疼痛、腫脹，血壓190mmHg/120mmHg;12例均于透析后第二天用力排便時穿刺點出現(xiàn)疼痛腫脹;2例為透后第6天晨起用力排便時出現(xiàn)穿刺點疼痛腫脹。在采取積極的止血等措施后，最長6天血腫消散吸收。

3 討論

因本地區(qū)經(jīng)濟條件較差，能夠長期維持透析者少，同時大部分患者為直接動靜脈穿刺行透析。在這些患者中普遍存在治療不規(guī)律，本組15例患者中無1例規(guī)律治療。僅就透析間隔時間來講，15例間隔透析時間均在7天以上，有長達20天透析一次，其它治療(如EPO、鈣、磷的調節(jié)、鐵劑等)均未進行，降壓藥也未按要求使用。

患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，與以下因素有關:①突然用力或加壓是造成穿刺點出血的主要原因:尿毒癥患者由于高血壓、鈉負荷過多、透析生物相容性差異等可使尿毒癥患者發(fā)生明顯的血管病變，營養(yǎng)不良導致了血管在損傷后的愈合不良，動脈粥樣硬化了的血管彈性差，在高血壓的不斷沖擊下容易發(fā)生撕裂［1，2］。本組15例患者中均有腎性高血壓，有13例為門診透析者，透析后均回家，雖經(jīng)反復強調控制高血壓的重要性，仍未引起部分病員及家屬的重視，出血后來院測血壓都在(180－220)mmHg/(120－150)mmHg左右。本組15例患者中14例均為用力排便致穿刺點出血，雖經(jīng)反復交待保持大便通暢的各種措施，病員未重視。②透析過程中肝素的應用:透析過程中使用肝素抗凝可能是誘發(fā)或加重出血的原因之一。雖然低分子肝素對凝血因子Ⅱa作用弱，出血的副作用少，但其對血栓形成起重要作用的Xa因子作用卻強［3］，故該患者血管損傷后形成的血栓不排除由于血液透析反復使用低分子肝素而形成。③凝血機制障礙:尿毒癥本身由于凝血、纖溶功能異常等因素，即可合并自發(fā)的出血，在損傷后更易發(fā)生出血［2］。本組15例患者均為慢性腎功能衰竭患者，重度腎性貧血，血色素(30－40)g/L，凝血三項顯示:出血時間延長，凝血機能障礙。透析前均有自身出血癥狀，如皮下瘀斑、牙齦出血、鼻出血和眼底出血等表現(xiàn)。長期透析者，最好選擇作動靜脈內瘺術，透析時穿刺容易，透析后止血容易且止血快。

本組發(fā)生穿刺點遲發(fā)出血的病例提示:①尿毒癥患者在行深靜脈插管時應避免反復穿刺，一旦穿刺3 －4 次不成功即應停止該部位的穿刺［2，4］。②一旦有動脈的損傷，除局部長時間的按壓外，尚應注意遲發(fā)性出血的可能，并在血液透析時行無肝素透析［5］。③行深靜脈插管的血液透析患者更應積極控制高血壓、營養(yǎng)不良、炎癥反應。一旦發(fā)生出血，立即行局部加壓包扎，嚴密觀察加壓側肢體遠端血供，估計腫脹未加重，出血已止，可減輕包扎壓力，保證肢體遠端血供，必要時用止血藥止血。④促進血腫消散吸收:喜療妥加三七膏涂敷血腫，避開穿刺點;50%硫酸鎂濕熱敷腫脹區(qū);周林頻普儀局部照射，每日兩次;多功能電腦中頻治療儀局部理療，其方法為每日兩次，每次40分鐘，一般治療3天后，血腫基本消散吸收，疼痛消失。⑤局部止痛，血腫形成后局部疼痛明顯，包扎止血后行以下處理措施:局部浸潤1%丁卡因，使局部麻醉而減輕疼痛;出血24小時內冷敷可止血止痛;多功能電腦中頻治療使皮膚痛閾明顯升高，從而使疼痛減輕。⑥透析前血壓高者服用降壓藥后，待血壓降到安全范圍再行血透，發(fā)生穿刺點遲發(fā)出血的幾率降低。

隨著新型農村合作醫(yī)療的開展，經(jīng)濟條件的改善，能夠維持透析的患者逐漸增多，但對于條件不允許做內瘺的病員，仍然面臨直穿的風險，穿刺點遲發(fā)性出血仍然可能發(fā)生，仍然值得同行重視。

［1］ 朱鴻麗.血液透析患者出血及內瘺滲血的原因分析及護理［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2010，33(5):23 －24

［2］ 王四清.血液透析鎖骨下靜脈穿刺后并發(fā)遲發(fā)性出血1例［J］.中國血液凈化，2006，5(12):57

［3］ 陳福瓊，簡 訊，王忠華，等.低分子量肝素鈣在血液透析中的應用研究［J］.川北醫(yī)學院學報，2001，16(3):10 －12

［4］ 林惠風.血液凈化護理實用［M］.上海:科技出版社，2005.97－98

［5］ 葉朝陽.血液透析血管通路的理論與實踐［M］.上海:復旦大學出版社，2001.97 －108