血液透析聯(lián)合血液灌流在尿毒癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理

楊秀英

(達(dá)縣人民醫(yī)院，四川 達(dá)縣 635000)

HD+HP治療，又稱組合型人工腎，即在血液透析器之前串聯(lián)HA樹(shù)脂血液灌流器，利用優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的兩種不同的血液凈化方法，全面清除尿毒癥患者體內(nèi)的各種毒素，預(yù)防和治療透析長(zhǎng)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量［1］。本研究對(duì)2009年10月至2010年5月的20例尿毒癥規(guī)律透析患者采用每月1次的HD+HP治療，本文將護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組入選患者20例，男16例、女4例，年齡(24－75)歲，平均年齡39.5歲。均已接受規(guī)律性血液透析3個(gè)月以上，均接受專科醫(yī)護(hù)人員正規(guī)用藥、醫(yī)療保健指導(dǎo)及護(hù)理。20例患者均出現(xiàn)不同程度的皮膚瘙癢癥狀。其中，6例患者皮膚頑固瘙癢，5例腎性骨痛患者中3例出現(xiàn)不寧腿綜合征，4例難治性高血壓患者，10例重度營(yíng)養(yǎng)不良，3例心包積液患者。

1.2 護(hù)理操作方法:我院應(yīng)用德國(guó)的 Fresenius medica care4008B透析機(jī) Polyflux－6LR透析器，HA130血液灌流器，透析機(jī)開(kāi)機(jī)自檢通過(guò)后，把血液透析器和血液灌流器垂直固定在透析機(jī)支架上，灌流器串聯(lián)在透析器之前，先用5%葡萄糖液500ml沖洗管路及灌流器，再用1000ml肝素生理鹽水(500ml鹽水加肝素20mg)，以(100－200)ml/min的流速?zèng)_洗管路，在沖洗過(guò)程中用手輕輕拍打灌流器及透析器以排出氣泡。再用500ml的生理鹽水加100mg肝素沖洗至200ml左右時(shí)，閉路循環(huán)至少20分鐘以充分肝素化后即可上機(jī)。如患者有出血傾向，選擇使用低分子肝素抗凝，無(wú)出血傾向者用普通肝素，30分鐘追加(5－10)mg。灌流(2－3)小時(shí)后，關(guān)閉血泵，取下灌流器，再繼續(xù)透析至4小時(shí)結(jié)束。

2 結(jié)果

HD+HP治療后20例患者皮膚瘙癢癥狀均有所減輕或緩解，6例頑固性瘙癢癥狀明顯減輕;5例腎性骨痛患者4例癥狀減輕，1例無(wú)明顯改變;不寧腿綜合征患者疼痛及活動(dòng)障礙緩解;4例難治性高血壓患者血壓均得到控制;10例重度營(yíng)養(yǎng)不良患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善;3例心包積液患者積液均減少。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理:尿毒癥是一種慢性疾病，患者長(zhǎng)期受疾病的折磨，軀體方面存在不適，HD+HP治療又是一種長(zhǎng)期維持生命的療法，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，透析后飲食飲水常需控制，這些均給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)及精神方面雙重壓力，故患者常心情抑郁，情緒低落［2］。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情，耐心與患者交談，建立良好的護(hù)患關(guān)系，將HD+HP治療的目的和方法，注意事項(xiàng)向患者及家屬解釋清楚，指導(dǎo)患者逐步掌握相關(guān)知識(shí)，并向他們介紹維持治療效果較好的病例，從而減輕患者對(duì)HD+HP治療的顧慮，激發(fā)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心，積極配合治療和護(hù)理。

3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征，特別是血壓的變化:因HD+HP治療時(shí)體外循環(huán)的血容量較多，易出現(xiàn)不同程度的血壓下降，HD+HP治療中低血壓將直接影響患者HD的充分性和存活率，故接灌流器前應(yīng)測(cè)血壓，若血壓較低，應(yīng)先靜脈補(bǔ)充生理鹽水(100－300)ml，防止血容量過(guò)低。引血時(shí)血流量從50ml/min開(kāi)始，注意觀察血壓和心律變化，(3－5)分鐘內(nèi)逐漸提高到150ml/min后如患者情況穩(wěn)定，可達(dá)200ml/min。治療過(guò)程中透析超濾要平穩(wěn)，恒定，每(15－30)分鐘測(cè)量血壓1次。如途中出現(xiàn)血壓下降至90mmHg以下，患者出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、腰酸、打哈欠，應(yīng)取頭低腳高位，減慢血流速，補(bǔ)充血容量，也可給右旋糖酐、白蛋白、血漿等，提高患者體內(nèi)的膠體滲透壓;必要時(shí)應(yīng)用升壓藥，或采用序貫鈉HD+HP治療(先高鈉后低鈉)低溫HD+HP治療。注意給升壓藥時(shí)應(yīng)在通路的靜脈端輸入，以免藥物的有效成分被灌流器吸附，達(dá)不到有效的藥量。少數(shù)患者在HD+HP治療30分鐘左右出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難癥狀，可能與吸附劑血液相容性有關(guān)，予地塞米松(5－10)mg靜脈推注后逐漸緩解。

3.3 嚴(yán)密觀察血液顏色及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的各項(xiàng)參數(shù)，及時(shí)處理各項(xiàng)報(bào)警問(wèn)題，防止凝血:治療過(guò)程中要注意觀察灌流器、透析器及血路循環(huán)管道血液顏色變化情況、凝血程度及靜脈壓力變化，同時(shí)應(yīng)參考患者的各項(xiàng)凝血酶指標(biāo)，適當(dāng)調(diào)整治療參數(shù)或增加肝素用量，防止凝血發(fā)生［1］。當(dāng)機(jī)器報(bào)警時(shí)要立即查找報(bào)警原因，同時(shí)立即按報(bào)警消音鍵消除報(bào)警后向患者說(shuō)明原因，以消除其緊張情緒。治療結(jié)束時(shí)常規(guī)使用魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)余量肝素;普通肝素∶魚(yú)精蛋白=1.0∶(0.87 －1.2)。注意靜脈注射魚(yú)精蛋白要慢，小于500u/min，以防引起呼吸抑制或過(guò)敏反應(yīng)。3.4加強(qiáng)內(nèi)瘺血管及血液循環(huán)管路的管理，保證充分的血流量。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各種操作時(shí)，需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，避免在同一內(nèi)瘺血管反復(fù)穿刺，以防內(nèi)瘺血管感染。治療中如出現(xiàn)血流量不足，要認(rèn)真調(diào)整穿刺針的位置，保證血流量達(dá)到(150－250)ml/min，內(nèi)瘺采用“階梯式”穿刺，有利于血管的修復(fù)和均勻擴(kuò)張，使用壽命也明顯延長(zhǎng)［3］。治療結(jié)束后若處理不好，會(huì)發(fā)生血腫，直接影響內(nèi)瘺壽命。因此治療結(jié)束后需迅速按壓穿刺部位，壓力要適度，時(shí)間一般(10－15)分鐘。必要時(shí)用寬5cm左右的松緊帶加壓包扎，待穿刺點(diǎn)不出血，即可解除加壓，一般需40分鐘左右，不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)。壓力力度以不出血且感到血管搏動(dòng)為宜［3］。每日用喜療妥霜在穿刺部位涂抹，保證皮膚的愈合和血管的恢復(fù)。平時(shí)要注意保護(hù)內(nèi)瘺血管，有內(nèi)瘺血管的一側(cè)肢體應(yīng)避免受壓迫，不要在有內(nèi)瘺的一側(cè)的上臂抽血和測(cè)血壓［3］，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)手臂鍛煉，使血管擴(kuò)張充盈。在治療過(guò)程中要經(jīng)常巡視，密切觀察循環(huán)管路的血液循環(huán)情況，觀察血液管路的接頭部位銜接是否緊密，防止銜接處滑脫造成管路斷接、出血和空氣栓塞等。

3.5 飲食護(hù)理:尿毒癥患者因長(zhǎng)期限制蛋白質(zhì)的攝入和每次透析均丟(0.6－1.4)g，使原來(lái)的營(yíng)養(yǎng)不良更難糾正，有研究［4］證實(shí)，低蛋白血癥是血液透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此飲食療法是血液透析患者提高存活率的關(guān)鍵。本組患者均由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者體質(zhì)量和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算其日需要量，以雞蛋、牛奶、魚(yú)、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主;50%的熱量來(lái)自碳水化合物，三餐按1/5、2/5、2/5比例分配制定食譜，并嚴(yán)格限制水分的攝入，體質(zhì)量的改變是液體平衡的最好指標(biāo)。患者可通過(guò)每天在固定時(shí)間用同樣的磅秤自測(cè)體質(zhì)量1次，以2次透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)小于“干體質(zhì)量”4%為宜。不要吃太咸的食物，適當(dāng)控制鈉的攝入量，無(wú)尿者鈉攝入應(yīng)限制(1－3)g/d，提供關(guān)于患者蛋白質(zhì)能量，以及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的定量信息，有效地調(diào)整患者的鈣磷平衡，控制甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)［4］。通過(guò)詳細(xì)的指導(dǎo)和宣教，本組患者基本掌握了本病的飲食原則，學(xué)會(huì)制定食譜，加強(qiáng)患者生活指導(dǎo)，烹飪時(shí)盡量少用鋁制品盛放或烹飪食物，減少鋁的攝入，從而減輕腎性骨病的發(fā)生［4］。3.6健康教育:健康教育的內(nèi)容包括疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、飲食知識(shí)、保健知識(shí)等。由于尿毒癥患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及相關(guān)知識(shí)的缺乏，常不遵醫(yī)行為，不按時(shí)治療，不規(guī)律用藥，造成延誤治療，加重病情。我們通過(guò)建立衛(wèi)生宣傳欄，發(fā)放健康教育手冊(cè)，讓治療維持較好的患者現(xiàn)身說(shuō)法教育，讓一些新患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病相關(guān)知識(shí)和科學(xué)的治療方法，了解按期行HD+HP治療的有效性及科學(xué)性;建立規(guī)律治療及遵醫(yī)行為，提高患者藥物治療的醫(yī)從性。指導(dǎo)患者避免到人群聚集的場(chǎng)所，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)、清潔，預(yù)防感冒，并做好皮膚護(hù)理，勤洗澡，勤換內(nèi)衣，穿合適軟底鞋。對(duì)病情許可患者指導(dǎo)其選擇有氧運(yùn)動(dòng)來(lái)減輕緊張與焦慮，增強(qiáng)免疫功能，預(yù)防感染，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命。

在尿毒癥患者HD+HP聯(lián)合治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須做好HD+HP聯(lián)合治療前的護(hù)理評(píng)估，加強(qiáng)治療過(guò)程中各參數(shù)、生命體征及靜脈壓的監(jiān)測(cè)，重視患者的主訴及病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理并發(fā)癥，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的全身情況，調(diào)整治療方案。同時(shí)更需要家庭和社會(huì)的理解和支持，這樣才能延長(zhǎng)患者壽命并提高生活質(zhì)量。

［1］ 何長(zhǎng)民，張 訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999.72 －73

［2］ 黃 平，張小泵，楊金芳，等.維持性血液透析患者抑郁狀態(tài)的調(diào)節(jié)分析［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(2):114 －115

［3］ 曹曉俠，劉雪艷.血液灌流中低血壓的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］.白求恩軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，7(2):125 －126

［4］ 陳昭琳.尿毒癥患者腎性骨病的飲食護(hù)理［J］.臨床護(hù)理，2007，28(3):497