斯密問題與新農合定點醫療機構服務行為探討

趙 微

（瀘州醫學院 人文社科學院，四川 瀘州 646000）

斯密問題與新農合定點醫療機構服務行為探討

趙 微

（瀘州醫學院 人文社科學院，四川 瀘州 646000）

斯密問題引發了學術界長達百年關于人的本性究竟是利己還是利他的激烈爭論，但實際上在亞當·斯密的思想體系里，利己與利他可以實現辯證統一。新農合定點醫療機構作為一個具有公益性質和營利性質的社會組織，應在利己與利他間尋求其“經濟人”與“道德人”的契合點，做“經濟人”與“道德人”的有機統一體，這是重新審視斯密問題帶給我們最重要的啟示之一。

斯密問題；新農合定點醫療機構；經濟人；道德人

斯密問題引發了學術界長達百年關于人的本性究竟是利己還是利他的激烈爭論，但實際上在亞當·斯密思想體系里，利己與利他、個人利益與社會利益、“經濟人”與“道德人”可以實現辯證統一。新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）定點醫療機構作為一個具有公益性質和營利性質的社會組織，既應有追求自身經濟利益的合理訴求，也應有自覺履行社會義務的道德主張，做“經濟人”與“道德人”的有機統一體。在當前新農合制度向縱深發展的時期，重新審視斯密問題，在利己與利他間尋求新農合定點醫療機構“經濟人”與“道德人”的契合點，對當前規范新農合定點醫療機構服務行為有著重要的啟迪。

一、斯密問題的由來及解讀

亞當·斯密被譽為西方經濟學鼻祖，一生學術創作為后世留下兩部不朽巨著——《道德情操論》與《國民財富的性質和原因的研究》（以下簡稱《國富論》）。斯密在《道德情操論》中指出人性是利他的，并以同情心作為其基礎；而在《國富論》中，他則指出人性是利己的。歷史學派學者們認為，在同一個人的思想體系中呈現出利他和利己兩種相互分裂的人性，就構成了所謂的斯密問題。

事實上，亞當·斯密的思想體系里并不存在利他和利己兩種矛盾的人性，在其著作里也并沒有將利己和利他截然地對立起來。在《道德情操論》中斯密雖然強調了人性利他的一面，但也看到了人性的多重性以及彼此間的轉化，他借斯多葛學派學者之口指出人是自利的，每個人生來首先和主要關心的就是他自己，“如果明天要失去一個小指，他今晚就會睡不著覺；但是，億萬人的毀滅同他自己微不足道的不幸相比，顯然是更加無足輕重的事情”。［1］（P196）

在斯密看來，同情雖然首先作為人的一種道德的本性或道德天性而存在，但這種同情并不是出于人們的仁慈動機，而是指“同感”，即通過別人身上所遭遇的苦難聯想到自己，實際上是打著“同情”的旗幟想到自己的切身利益，這就是“道德人”的利己性。在《國富論》中斯密雖側重闡述了人性的利己特征，但也沒有否認人性利他的一面。他認為，雖然每個人在本性上首先注重的是他自己的利益，為了自身的利益而彼此交換，但會在“看不見的手”即市場的引導下促進社會利益，推動歷史進步。他還進一步指出，“經濟人”要獲得自身利益還必須兼顧他人利益。由于社會中的人的相互依賴性，從交換的角度看，要實現自利目的，就必須為他人提供其所需要的東西，并通過交換而獲得他人所提供的能滿足自己需要的東西。這樣，從純粹利己的動機出發，“經濟人”通過一種經濟機制的轉換，實現了利他的道德目的。顯然，斯密認為，“道德人”也有利己心，而“經濟人”也有利他心，人能夠做“經濟人”和“道德人”的有機統一體。在當前市場經濟背景下，斯密關于“經濟人”和“道德人”辯證統一的思想對規范新農合定點醫療機構的服務行為無疑有著重要的啟迪。

二、新農合定點醫療機構的價值追求

按照馬克思主義的觀點，人是社會的人，一定的社會關系決定人的本質，制約人的活動；但其同時亦是作為一個個體而存在的，具有自己特殊的需求和價值，有著不同于他人的個性。也就是說，一方面，人作為一個個體存在物，有維持自己生存和發展的需要，亦即個人利益；另一方面，人作為一個社會存在物，又有著維持社會共同體存在和發展的需要，亦即社會共同利益。這種需求或利益的二重性決定了任何人都有一個如何處理個人利益與社會利益的關系問題，即既不能只考慮個人利益，偏執于“經濟人”的價值取向，也不能只注重社會利益，偏執于“道德人”的價值取向，而應內在地包涵“經濟人”和“道德人”兩個基本的方面。新農合定點醫療機構作為一個既具有公益性質又具有營利性質的社會組織，亦是如此。在當前市場經濟環境下，醫療機構運作企業化或公司化已成為我國醫療體制改革的一大趨勢，追求自身的經濟利益，這是作為“經濟人”的醫療機構生存、發展的需要和動力，是市場經濟制度對市場主體行為的基本要求，也是提高市場效率、推動社會經濟不斷發展的動力，因而具有一定的合理性。但同時也應看到，作為實行一定福利政策如實行由政府推動實施的具有公益色彩的新農合政策的社會公益機構，新農合定點醫療機構的目標是實現農村群眾共同的健康利益，其醫療服務應以實現廣大農村居民的公共需求和公共利益為宗旨，而不能以純商品的形式完全進入市場競爭機制，更不能在企業化的經營中唯利是圖，違反行業準則，改變醫療服務的公益性定位。因此，新農合定點醫療機構應該謀利而不失德，在作為“經濟人”合理追求自身經濟利益的同時，更應該作為一個“道德人”而存在，注意協調自身利益與社會利益的關系，樹立良好社會形象，獲得社會各界的廣泛支持，為自身創造更為廣闊的生存、發展空間。

三、規范新農合定點醫療機構服務行為的啟示

由此可見，實現“經濟人”與“道德人”的和諧統一，這是新農合定點醫療機構真正走出追逐私利的“囚徒困境”的可行之路。實現這種統一需要社會、政府、醫院、醫務人員四方共同協作，這樣才能形成一個共生共贏的和諧態勢。

首先，建立健全激勵機制。這是實現新農合定點醫療機構“經濟人”與“道德人”和諧統一的核心所在，它包括政府、社會針對新農合定點醫療機構及新農合定點醫療機構針對內部醫務工作者兩個方面的激勵機制。同時，這種激勵機制應包括正激勵和負激勵兩個辯證的方面。一個科學、合理的激勵機制既能使新農合定點醫療機構作為“經濟人”自利的基本要求得到激勵和保護，又能使其損害他人利益的心理和行為得到抑制和禁止。一方面，對積極履行社會責任的新農合定點醫療機構給予一定的物質獎勵和精神鼓勵，提高其社會美譽度，滿足其自我實現的需要。同時，統籌考慮新農合定點醫療機構及其所有利益相關者的利益，實現各方利益共贏，這樣才能充分調動新農合定點醫療機構履行社會責任的積極性和自覺性，形成其與利益相關者之間的共生共贏關系。另一方面，除了正激勵外，還應建立健全負激勵機制，即對新農合定點醫療機構不規范行為的處罰機制。事實一再證明，一旦懲罰的威脅不存在或者失去效用，道德行為就很難維持。因為當人們發現違背道德的成本代價越來越低甚至變為零，或者說不遵守道德不僅不會給他帶來直接損失，反而卻可以帶來直接利益時，他也就無須再遵守道德。因此在建立健全新農合定點醫療機構的激勵機制時，負激勵不可或缺。

其次，加強醫德建設。這是實現新農合定點醫療機構“經濟人”與“道德人”和諧統一的關鍵。良好醫德的形成一方面依賴于制度約束的外在強制，另一方面更注重醫務人員的自省自覺。道德是人類社會特有的現象，也是我國傳統文化的核心之一。我國自古以來就強調以德立國，先哲們不遺余力地傳遞有關道德的種種信條，斯密也強調人類在掌握市場經濟規律的同時身上更應“流淌道德的血液”。因此，在新農合定點醫療機構這樣極具社會公益性機構工作的廣大醫務人員更應自覺培養自己的職業熱情，學習職業道德理論知識，把這些理論知識在內化為道德情感，在外化為道德行為，不斷加強自身修養，高尚醫德醫風，大力貫徹以人為本的理念，努力提高自身的醫德品質，塑造醫務人員的新形象，建立良好的醫患關系。再次，建立健全法律法規。美國著名經濟學家、社會學家奧爾森認為，除非存在強制的或其他的特殊手段促使個人按照他們的共同利益行事，否則，有理性的、尋求自身利益的個人不會采取行動來實現他們共同的或集團的利益。因此，作為農村社會保障重要組成部分的新型農村合作醫療，必須盡快改變當前無法可依的尷尬境地，通過相關法律法規的制定，增強定點醫療機構及其醫務人員的責任意識，規范其服務行為，避免醫療服務過程中的主觀隨意性，體現新農合制度的權威性和嚴肅性，以維護其惠民形象。在現今全國性法律出臺條件尚不成熟的條件下，可由地方視本地具體情況制定地方性法規，對相關問題做出明確規定，以避免新農合實施過程中無法可依的掣肘之制，待條件成熟后再出臺全國性的統一法律，使新型農村合作醫療這一惠及億萬農民的系統工程真正進入法制軌道。

最后，完善社會監督體系，推動醫療行業中介組織發展。充分發揮社會輿論媒介的作用，加大對新農合定點醫療機構社會責任的宣傳，積極營造有利于推進新農合定點醫療機構社會責任的良好氛圍，讓全社會都來關注新農合定點醫療機構的社會責任。此外，還應重視醫療行業社會中介組織的培養發展，充分發揮第三部門的行業治理作用。從國際通行慣例來看，專業化的行業協會由于具有很強的專業性和自律性，故而在相應機構的管理中可以發揮卓有成效的作用。因此，應致力于推進醫師協會、醫療機構協會（包括非公經濟醫療機構分會）等醫療行業社會中介管理組織的繁榮發展，加強其對醫療服務行業監督、治理的社會功能，從而形成多層次、多渠道的社會監督體系，營造新農合定點醫療機構承擔責任的社會環境 。

［1］（美）亞當·斯密.道德情操論［M］.蔣自強，等，譯.北京：商務印書館，1997.

Discussion on Smith－Problem and Authorized Institutions of New－Style Rural Cooperative Medical Service

Zhao Wei （Luzhou Medical College，Humanities and Social Sciences College，Luzhou Sichuan 646000）

Adam Smith－Problem has raised heated debate upon whether human nature is of egoist or altruism in academia over a hundred years.However，self－interest and altruism，in fact，can achieve a dialectical unity in Adam Smith’s ideology.The authorized institutions of New－style Rural Cooperative Medical Service，as a social organization of public－service and also profits，is supposed to seek the linking point between egoist and altruism，and try to be an integrity of“economic man”and“moral person”，which is one of the most important revelation on the re－examination of Smith－Problem.

Smith－problem；authorized institutions of New－style Rural Cooperative Medical Service；economical man；moral person

R197.1

A

1673－1395（2011）11－0063－02

2011-08 -26

四川醫事衛生法治研究中心基金項目（YF08—Q06）

趙微（1975—），女，重慶北碚人，副教授，碩士，主要從事馬克思主義與社會學研究。

責任編輯 胡號寰 E－mail：huhaohuan2＠126.com