骨腫瘤手術前介入性動脈栓塞的臨床觀察

呂萬盛

骨腫瘤手術面臨的難題是腫瘤位置深，腫瘤血供豐富，出血多，完整切除腫瘤比較困難［1］。減少骨腫瘤術中出血，使術中腫瘤暴露清楚、充分，能將腫瘤最完整切除，同時，最大限度地減少對鄰近重要器官和組織的損傷，是骨科醫生術中最為關注的問題［2］。隨著介入診療技術的發展，腫瘤組織動脈血管的介入栓塞為骨外科解決了這一難題。同時由于明顯減少了術中輸血，也大大降低了患者手術費用［3］。本文對2010年1月至2011年1月期間在我院治療的骨腫瘤切除術前曾行介入栓塞治療的病例進行回顧分析，以研究其臨床應用價值。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者26例，其中男性16例，女性10例，年齡21～69歲，平均(42.8±5.2)歲。全部患者均經臨床、X線平片、CT或MRI檢查，并經手術和病理組織學證實。骨肉瘤12例，骨巨細胞瘤6例，軟骨肉瘤5例，尤文肉瘤2例，轉移瘤1例。腫瘤部位:上肢6例，下肢15例，軀干5例。隨機選取我院近兩年所做的20例骨腫瘤切除手術(術前未栓塞腫瘤供血動脈)患者進行對照(對照組)，兩組患者在性別、年齡、病程及病情嚴重程度等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法:在局麻下采用Seldinger技術行股動脈穿刺插管，置入4F或5F造影導管，先行較大范圍腫瘤區域相關動脈的DSA造影。而后依每例腫瘤的具體部位、種類和其他特點行選擇性或超選擇性動脈插管，使導管盡可能接近腫瘤所在部位，再行DSA檢查證實，隨后在DSA電視監視下，經導管緩慢注入明膠海綿微粒或PVA微球。對較粗大的腫瘤供血動脈，可加用金屬彈簧圈進行栓塞。當普通導管無法接近腫瘤時，選用SP微導管，通常可實現較為理想的動脈栓塞。動脈栓塞完成后，應注意發現有無其他側支供血，一旦發現，應一并進行栓塞。術中盡量做到超選擇栓塞，必要時使用微導管。術后1～3 d內行腫瘤切除手術。

3.統計學分析:應用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析，計量資料的比較采用t檢驗，技術資料的比較采用χ2分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

栓塞后治療組所有患者疼痛不同程度減輕，腫瘤不同程度縮小;絕大多數惡性腫瘤的血液供應較正常明顯增多。具體表現為供血動脈增粗，血流量增大，腫瘤血管增生，血管數量增多，形態紊亂。部分病例有動靜脈短路，靜脈提前顯影。栓塞1～3 d后手術，治療組腫瘤切除率達84.62%(22/26)，對照組腫瘤切除率達60%(12/60);治療組術中失血量平均(1650±23.4)ml，手術時間平均(200±14.3)min，對照組術中失血量平均(4900 ± 20.7)ml，手術時間平均(275 ±16.1)min，治療組術中失血量、手術時間均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05);治療組手術過程較順利，無術中死亡及術后嚴重并發癥，手術后經病理檢查，顯示瘤細胞不同程度變性、壞死、液化。

討 論

對于骨腫瘤的手術切除，外科醫生通常面臨的是腫瘤位置深，體積過大，腫瘤與大血管相鄰，腫瘤邊界不清，與鄰近重要器官和組織關系密切而不易分離，術中出血多，手術野不清楚。這些無疑使外科手術難度加大，危險性增高，徹底切除腫瘤的可能性減低，預后欠佳。腫瘤術前動脈栓塞的目的正是為了解決這些難題［4］。

術前DSA對腫瘤血管及其周圍相關血管的顯示，對介入醫生和外科醫生均具有十分重要的意義。術前DSA可以指導介入醫生準確、全面、完善地進行動脈栓塞，有效地避免對于多個側支供血血管發生“漏栓”而影響手術效果。準確發現和判定腫瘤的供血動脈，尤其是準確發現可能存在的第二支第三支供血動脈，有利于指導介入手術醫生的栓塞手術。同時也有利于外科醫生充分了解腫瘤局部和周圍的血管分布情況，有助于恰當地選擇好手術入路、手術范圍，了解哪些血管分支已被栓塞，哪些未做栓塞，而需要在術中及時結扎或夾閉，從而使外科醫生在術前心中有數，使手術更加安全快捷。

臨床實踐表明，血液供應豐富的骨腫瘤，若直接手術切除，將面臨術中大量出血，甚至出現休克和危及生命［5］。術前動脈栓塞，一方面可以為外科手術提供方便，另一方面，其本身也已成為腫瘤輔助性治療及姑息治療的有效手段。有作者對術前動脈栓塞與否的術中出血量做過比較，與未做動脈栓塞者相比，接受動脈栓塞者術中平均出血明顯減少。本組資料中治療組與對照組比較，術中失血量、手術時間均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，與已有文獻相符［6-7］。

對于介入術中用栓寨劑選擇原則，以經濟、方便、適用為原則。一般是術前可以提前加工明膠海綿微粒，分小瓶封裝后經高溫消毒后備用，術中用明膠海綿塊刮制明膠海綿顆粒，既經濟又實用。由于患者短期內進行外科手術，不用擔心明膠海綿被吸收的問題。術中也可根據具體血管情況用其他栓塞物，比如術中若發現明顯粗大的動靜脈漏時或栓塞粗大動脈時可以選擇彈簧圈進行栓塞。也有人用中醫白芨粉等對骶骨腫瘤進行栓塞［8］。對于惡性腫瘤病人，介入栓塞術中也可以給予化療藥物局部化療，一般不會影響外科手術，并具有臨床使用價值。

關于動脈栓塞應注意的事項(1)整個動脈栓塞過程必須在嚴格的電視監視下進行，注射栓塞劑時必須緩慢，這有利于避免誤栓和其他并發癥的發生;DSA血管路圖技術有助于提高超選擇插管的成功率。(2)栓塞過程中務必要注意發現多支供血動脈，并分別對其進行栓塞，否則無法達到有效控制出血的目的。(3)應注意對血管床的栓塞，而避免僅僅對血管主干的栓塞，否則可能導致側支循環的建立，而無法確保有效地減少出血。(4)栓塞應有順序地進行，切忌過早地栓塞供血動脈主干，而應由遠端向近端分步地實施。

綜上所述，骨腫瘤手術前介入性動脈栓塞后腫瘤缺血、缺氧而發生退變、壞死縮小，與周圍組織粘連減少，分界變清，術中易于剝離，有利于腫瘤完整切除，顯著降低了手術難度;同時失血量減少，手術視野清晰，也節省了大量止血時間，故大大縮短了手術時間，說明術前栓塞能夠有效地增加手術安全性，提高手術成功率，縮短手術時間，是一種有價值的術前輔助性治療方法。

1 馬貴，田建明，葉華.骨盆腫瘤術前經導管動脈栓塞治療的價值［J］.臨床放射學雜志，2002，21(11):897-900.

2 張毅軍，唐軍，邊宏宇.骨腫瘤手術前介入性動脈栓塞的臨床意義［J］.中國骨腫瘤骨病，2010，9(1):76-79.

3 劉維民，張洪新，吳智群，等.骶髂骨腫瘤切除術前介入栓塞價值［J］.實用放射學雜志，2009，25(12):1817-1818.

4 崔志鵬，楊鐵，邢沖沖，等.骨盆腫瘤的術前栓塞［J］.中華骨科雜志，1996，16(11):668-671.

5 林永，胡建，吳傳旺，等.骶骨腫瘤術前栓塞的臨床應用研究［J］.醫學影像學雜志，2009，19(7):894-895.

6 賀恩治，高向亮，弓余，等.威選擇性靶動脈栓塞在骶骨腫瘤切除術中的價值［J］.實用醫學影像雜志，2004，5(5):292-293.

7 張毅軍，唐軍，邊宏宇，等.骨腫瘤手術前介入性動脈栓塞的臨床意義［J］.中國骨腫瘤骨病，2010，9(1):76-79.

8 陳俊卯，楊德久，張萬壯，等.介入治療在骨組織腫瘤臨床治療中的價值［J］.放射學實踐，2008，23(5):555-557.