37例食管裂孔疝的臨床診療分析

李靖凱

食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔內臟器通過膈食管裂孔進入胸腔所致的疾病，據報道國外的發病率為4.5% ～15%，國內的發病率為3.3%，好發年齡為40～70歲，女性多于男性［1］，食管裂孔疝是膈疝中最常見者，達90%以上。臨床癥見胸骨后不適或疼痛、上腹飽脹、噯氣、泛酸、嘔吐，常易并發出血、食管狹窄、嵌頓等嚴重并發癥，嚴重危害患者的身心健康。內科保守治療主要是促進食管排空、緩和或減少胃酸的分泌，對食管旁疝、混合疝、有嚴重并發癥和經保守治療無效的患者應及時手術治療。傳統手術包括全胃底折術、部分胃底折術、賁門固定術等以對抗反流［2］;疝修補術通過修補薄弱、松弛的食管裂孔，延長膈下食管段建立抗返流機制，以其并發癥少、創傷小、恢復快等優點已于臨床逐漸推廣。我科自2005年3月～2010年7月采用腹腔鏡手術治療食管裂孔疝患者共37例，現報道如下。

對象和方法

1.對象:2005年3月～2010年7月于我科采用腹腔鏡疝修補術治療的食管裂孔疝患者共37例，臨床可見不同程度的燒心、噯氣、泛酸、胸骨后疼痛、惡心嘔吐等癥狀，均經X線、鋇餐和內鏡檢查確診為食管裂孔疝。其中男15例，女22例;年齡19～76歲，平均43.6 歲;按 Barrett法［3］分型:I型(食道裂孔滑動疝)11例，Ⅱ型(食管裂孔旁疝)19例，Ⅲ型(混合性裂孔疝)7例;合并高血壓5例，冠心病2例，糖尿病2例，慢性支氣管炎1例，慢性胃炎5例。所有患者均經內科保守治療6個月以上而無效，均無凝血障礙和上腹部手術史。

2.方法:術前常規檢查血、尿、便常規、肝腎功、心電圖等以評估患者病情。術前常規消毒，留置胃管、導尿。氣管插管全麻后，頭高腳底截石位。建立氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg，于臍上方穿刺Trocar，置入腹腔鏡，左鎖骨中線肋緣下與劍突下戳孔為術者的主操作孔，左腋前線肋緣下與右鎖骨中線肋緣下戳孔為助手的輔助操作孔。用超聲刀剪開肝左三角韌帶，助手用露勾牽開肝左葉，超聲刀分離胃小彎側的肝胃韌帶及食管右側腹膜，用無損傷抓鉗將疝入的胃、網膜和小腸等復位。判定賁門的位置明確裂孔疝的類型，測量裂孔缺損，于食管下方用不吸收線間斷縫合兩側膈肌腳，如果膈肌腳開口較大，采用補片在食道后方將裂孔缺口覆蓋加固，保持食管與其最上一針應有1 cm左右的空隙。用無損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經食管后方將胃底大彎側部分胃壁拉至食管右側，于食管下端用不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2 cm的胃底360°折疊包裹術(Nissen術)或270°部分包裹折疊術(Toupet術)。根據手術創面出血等情況來決定是否放置引流管(一般不需放置引流管)，去除套管，關閉切口［4-5］。術后根據病情采用抗感染、營養支持、糾正水、電解質紊亂等對癥治療。

結 果

37例患者均順利完成手術，縫合縮小食管裂孔的同時，行Nissen術31例，Toupet術6例，無中轉開放手術，無死亡病例。手術時間90～180min，平均143min，出血量約 30 ～60ml，平均 48.3ml，住院時間4～13d，平均7.3d。術后胃潴留2例(Nissen術1例，Toupet術1例)，吞咽困難1例(Nissen術)，并發癥發生率為8.1%，于術后1個月內緩解，無嚴重并發癥發生。術后隨訪3～6個月，平均4.7個月，未見疝復發。

討 論

食管裂孔疝(hiatus hernia)是消化道常見疾病，好發于40～70歲的中老年人，且隨年齡的增長發病率也增高。近年來隨著人們生活方式和生活環境的改變其發病率有逐漸增高的趨勢。其病因主要是食道裂孔增大、食道裂孔周圍膈肌軟弱、胃食管裂孔向膈上突起所致。基本病理改變是食管后方的左右膈肌纖維薄弱，膈食管韌帶松弛，腹段食管、賁門、胃底、小腸隨腹壓增高而進入縱膈，常伴有胃食管反流。臨床可表現為胸骨后疼痛、燒心、腹脹、噯氣、反酸、惡心嘔吐，常易并發出血、嵌頓、食管狹窄以及局部壓迫癥狀等嚴重并發癥。食管裂孔疝的X射線直接征象:①膈上疝囊征:X射線表現為大小不一的圓形或漏斗形囊狀擴大，雙側囊壁上常有對稱性切跡或凹陷;②食管胃環征:當胃食管前庭段上升時，X射線表現為上皮交界環位于膈上，管腔舒張時表現為管腔邊緣的膈上切跡;③食管下括約肌環升高和收縮;④疝囊內有粗大迂曲的胃黏膜皺襞影。內鏡檢查可見:①食管下段齒狀線升高;②食管腔內有潴留液。③賁門口擴大和(或)松弛;④His角變鈍;⑤胃底變線;⑥膈食管裂孔寬大而松弛。食管裂孔疝診斷主要是根據典型的臨床癥狀，結合X線、內鏡檢查［6］。

食管裂孔疝的手術治療主要是通過增加腹內食管長度和胃底折疊，升高食管下端括約肌壓力，以防止胃食管反流。腹腔鏡食管裂孔疝修補和胃底折疊抗反流術在國外已成為除腹腔鏡膽囊切除術以外較常用的腹腔鏡手術。現在臨床常用的主要為Nissen、Toupet、Belsey和 Hill術式。Nissen 術式包繞食管過多，可引起食管下段吞咽困難，本組Nissen術后1例出現吞咽困難，2例出現胃潴留，后逐漸消失。本研究中采用腹腔鏡輔助疝修補術治療食管裂孔疝，術中用腹腔鏡器械分離食管、胃部，以及牽扯肝臟和脾臟的力度，預防臟器損傷和出血，防止損傷迷走神經。結果本組患者37例，均順利完成手術，無中轉開放手術，無死亡病例，無嚴重并發癥發生，說明腹腔鏡食管裂孔疝修補術創傷小、并發癥少、恢復快、安全性高、療效確切。

1 張克俊.65例食管裂孔疝治療分析［J］.中國實用醫藥，2010，5(22):41-42.

2 田文.腹腔鏡食管裂孔疝修補術［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(8):578-580.

3 李福年，周榮祥，李楊.腹壁與疝外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:377-378.

4 許峰峰，黃俐明，肖隆斌.腹腔鏡手術治療食管裂孔疝的42體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2010，4(1):129-132.

5 郭獻廷，許俊峰，王育生.腹腔鏡治療食管裂孔疝的臨床應用［J］.中國現代普通外科進展，2011，14(1):68-70.

6 楊能俊.食管裂孔疝的診斷及外科治療［J］.中國民族民間醫藥，2010，10(2):128-129.