小兒尿道下裂分期尿道成形術48例報道

馬戟

尿道下裂是小兒重建泌尿外科中比較復雜的問題。首先，所涉及的器官很小，這不僅與年齡有關，也與疾病本身的特點(組織結構小，性腺的內分泌功能低下)有關［1］。筆者所在醫院2008年3月～2010年3月使用尿道下裂分期尿道成形術治療尿道下裂患兒48例，取得了較好的效果，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:筆者所在醫院2008年3月～2010年3月住院48例尿道下裂患兒，年齡18個月～13歲，平均(9.6±2.4)歲。其中陰莖頭及冠狀溝型9例，陰莖體型36例，陰囊型3例;有19例合并輕到中度陰莖下曲畸形(根據手術中包皮脫鞘后所見)，再次手術者4例。術前常規檢查血睪酮，了解睪丸激素水平。對重度尿道下裂及并發雙側隱睪者檢查雙側腹股溝及盆腔彩超，并進行染色體檢查排除真兩性畸形。

2.手術方法:尿道下裂分期尿道成形術分為兩期，第一期矯正陰莖下曲，以使陰莖充分伸直。3～6個月后，待切口皮膚完全軟化。再行二期尿道成形術。

(1)陰莖下曲矯正術:沿尿道溝的兩側作直切口，并向尿道外口延伸，深達陰莖筋膜。在龜頭基底，距冠狀溝約2 mm處作橫切口，向兩側各切開約1～2 cm。徹底切除陰莖筋膜和白膜間尿道溝的纖維條索及發育不良的陰莖筋膜，剪斷尿道口兩側的陰莖筋膜。這時，陰莖海綿體即能伸直，同時尿道口的位置會向后退縮。陰莖腹側的創面可用局部陰莖皮膚或包皮覆蓋。如切口縫合時的張力大，可在背部作減張切口。

(2)Thiersch尿道成形術適用于陰莖下曲矯正后尿道外口在陰莖近1/3段，且陰莖皮膚比較豐富的尿道下裂。在陰莖腹側繞尿道外口作一“U”形切口，遠端止于龜頭部。切口的一側在尿道溝的邊緣，距中線較近;另一側則距中線較遠。皮瓣的寬度以新形成的尿道的直徑為度。分離距中線較遠側的皮瓣，將皮舞向另一側翻轉過去，與另側邊緣作間斷縫合，以形成新尿道。充分游離并縫合兩側陰莖皮從，以覆蓋創面。如縫合時張力較大，可在陰莖背側作減張切口。

3.尿道下裂治愈標準評定標準［2］:(1)正位尿道口;(2)徹底矯正陰莖下彎;(3)陰莖外觀接近正常，成年后有正常勃起功能。

結 果

本組患兒中43例均為一期治愈，無并發癥，治愈率89.58%;發生術后尿瘺2例(發生率4.17%)，術后半年經尿道修補后治愈;尿道狹窄3例(發生率6.25%)，經尿道擴張后好轉。術后平均住院(8.4±0.5)d。

討 論

自從泌尿外科醫生在20世紀初開始修補尿道下裂以來，已經有將近200種以上手術方式來重建尿道，如系帶切除術、尿道成形術、龜頭尿道口成形術、皮膚覆蓋術、陰囊成形術等。手術的目的是:矯正陰莖下曲畸形，尿道重建(尿道成形術)。尿道下裂手術要解決許多問題，包括下裂的尿道、陰莖下曲、球型龜頭伴頭巾樣包皮，在嚴重的病例還有陰囊分裂等。還應考慮手術的效果，隨后發生的患兒精神發育方面的后遺癥(尤其是需要多次手術及復雜手術的患兒)。尿道下裂主要的解剖異常為:尿道外口異位、陰莖下曲、頭巾樣包皮。根據尿道開口的解剖位置可將尿道下裂分為龜頭型、冠狀溝型、陰莖型、陰莖陰囊型、陰囊型和會陰型。Duckett則根據陰莖下曲糾正后尿道口的位置將尿道下裂分為前、中、后尿道下裂。尿道下裂常常合并的其他異常有隱睪、單睪丸、睪丸發育不良、陰囊水腫等。

20世紀60年代初，許多學者提出一期手術修復尿道下裂，到60年代和70年代的后期，這種手術的發展達到了頂峰。隨著新技術的發展。對陰莖下曲起源的認識有了改變。人工勃起技術能使陰莖下曲的糾正更為理想，并為進一步改進技術開辟了道路，使一期手術修復尿道下裂的地位得到鞏固。Duckett等［3］描述了手術修補不同類型尿道下裂的特殊技術，并提出了尿道下裂學(hypospadiology)的概念。

其中經典的Hodgson一期尿道成形術在小兒泌尿外科領域影響較深［4］。具體做法為:(1)矯正陰莖畸形:陰莖下曲矯正術是所有尿道下裂手術的基礎。以4號線貫穿龜頭作為牽引。沿冠狀溝做一橫切口，并向陰莖腹側尿道口延伸，保留尿道口周圍一圈皮膚，在陰莖筋膜與尿道海綿體白膜之間游離并切除尿道溝的纖維索，將陰莖皮膚向根部游離。為使陰莖充分伸直，可將尿道再向后游離1～2 cm。可用人工陰莖勃起的方法確定下曲是否得到完全矯正。如下曲矯正不完全，可進行陰莖背側的白膜折疊術。(2)轉移包皮，形成尿道:牽引包皮內外層交界處，在包皮背側適當部位切一小口，使龜頭從中穿出，把包皮轉移至陰莖腹側。在小切口的遠端的包皮內層作兩條平行切日，使形成一皮瓣，以此皮瓣形成一直徑能容納10F導尿管的皮管，寄其與原尿道外口相吻合。

保留尿道板的一期尿道成形術也有較深遠的影響［5］，手術步驟為:在陰莖腹側尿道板上作“U”形切口，保留尿道板0.4～0.5 cm，近端繞過尿道外口，遠端距冠狀溝0.5 cm。切除陰莖腹側纖維束及陰莖筋膜直達白膜以糾正陰莖下曲。如下曲得不到糾正，則可游離尿道板，切除其下方的纖維組織，以求完全糾正陰莖下曲。然后在此基礎上，用帶蒂包皮內板完成尿道成形術［6］。對于尿道成形術主要有:(1)Cecil尿道成形術［7］:適用于陰莖型及陰莖陰囊型的尿道下裂。在陰莖腹側作一“U”形切口，起自冠狀溝，后至尿道外口下方1 cm處。寬度以新形成的尿道的直徑為度。用6-0鉻制腸線作連續或間斷縫合皮瓣形成新尿道。在陰囊正中作一切口，其長度與陰莖腹側的切日長度相等。翻下陰莖，使重建的尿道貼近陰囊創面，間斷縫合陰囊陰莖皮膚。待3個子后，再將陰莖陰囊皮膚分開，使陰莖伸直。(2)Dens-Browne尿道成形術［8］:這種方法是用陰莖及陰囊皮條形成尿道，適用于各種尿道下裂。其方法是在陰莖腹側繞尿道外口作一“U”形切口，形成一個皮條。這個皮條不作縫合。在陰莖筋膜和自膜之間潛行分離兩側皮膚在陰莖背側作一減張切口。將兩側皮膚拉攏作減張縫合以包埋皮條。作恥骨膀胱造口術。

手術的并發癥主要有:尿道口狹窄、龜頭開裂及尿道日回縮、尿道皮膚瘩和尿道狹窄。對尿道下裂手術后出現并發癥的病人，應詳細了解病史、既往的手術記錄，認真進行體格檢查。估計局部皮膚的可利用程度、陰莖下曲的程度(嚴重者重建手術前應重新予以糾正)，行逆行性及排尿期尿道造影以了解尿道(包括既往手術形成的新尿道)的情況，必要時行內鏡檢查以了解尿道病變的范圍及海綿體纖維化的程度、尿道皮膚瘺、尿道內毛發、尿道憩室等情況。對既往尿道下裂手術修補失敗的病人［9］。尿道重建手術常常很困難。這主要是由于腹側陰莖下曲未得到完全糾正或再次發生陰莖下曲、尿道皮膚瘺、瘺口遠段的尿道狹窄、尿道憩室和(或)尿道內毛發。這些病人可能經歷過多次手術，陰莖腹側有明顯的癱痕(累及白膜、海綿體和(或)新尿道、陰莖淺筋膜和皮膚)。因為局部缺乏血供良好的陰莖皮膚血使重建手術復雜化。此外，尿道床的瘢痕和質量不好的移植物可使手術的并發癥增加。所有病人術后都應留置6F硅膠導尿管1～2周，應定期擠壓尿道以排出尿道內的分泌物，以防分泌物積累而引起并發癥。

1 Snodgrass WT，Bush N，Cost N.Tubularized incised plate hypospadias repair for distal hypospadias［J］.J Pediatr Urol.2010;6(4):408-413.

2 Duckeet JW.Hypospadias.In:Walsh PC，Gittes RF，Perlmutter AD，et al，eds.Campbell＇s Urology［M］.6th ed.Philadelphia:Saunders，1992:1893-1916.

3 Duckett JW.The current hype in hypospadiology［J］.Br J Urol.1995;76 Suppl 3:1-7.

4 Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized incised plate hypospadias repair:results of a multicenter experience［J］.J Urol.1996;156(2 Pt 2):839-841.

5 Snodgrass W，Koyle M，Manzoni G，et al.Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias［J］.J Urol.1998;159(6):2129-2131.

6 Borer JG，Bauer SB，Peters CA，et al.Tubularized incised plate urethroplasty:expanded use in primary and repeat surgery for hypospadias［J］.J Urol.2001;165(2):581-585.

7 Marshall M Jr，Johnson SH 3rd，Price SE Jr，et al.Cecil urethroplasty with concurrent scrotoplasty for repair of hypospadias［J］.J Urol.1979;121(3):335-338.

8 吳國荃，高居忠.Dens Browne修補術治療小兒先天性尿道下裂23年回顧［J］.中華小兒外科雜志，1990，11(4):221-222.

9 薛冬，張煒.尿道板縱切卷管尿道成形術治療小兒尿道下裂［J］.中華小兒外科雜志，2004，25(5):425-426.