經膽囊管膽道鏡膽道探查、排石取石60例分析

王小朋

對于膽囊結石合并膽總管結石患者，過去通常采用膽總管切開方式，卻忽視了膽囊管這一自然管道。選擇有膽總管探查指征的患者，應用經膽囊管殘端進鏡探查取石，排石的方法，能保持膽總管完整，無損傷，另外無需放置T管引流。我院自2002年開展術中經膽囊管置入膽道鏡行膽道探查取石術，報告如下:

臨床資料

1.一般資料:2002年3月至2009年3月期間我院共完成50例開腹膽囊切除術患者經膽囊管行術中膽道鏡膽道探查術，10例腹腔鏡下經膽囊管行術中膽道鏡膽道探查術。男20例，女40例;年齡23-67歲，平均40.8歲。術前均經B超檢查，有20例行磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查。術前診斷慢性膽囊炎合并膽總管結石10例，膽囊結石合并膽總管結石40例，膽囊結石10例。

2.手術方法:開腹術中經膽囊管行膽道鏡膽道探查術，常規切除膽囊，使膽囊管殘留10mm左右，絲線縫合3針，讓膽囊管殘端最佳開放狀態，用膽道探子或氣囊逐步擴張膽囊管至內徑可通過膽道鏡(直徑0.5cm)，將膽道鏡經膽囊管置入膽道，原則先向上觀察肝內各級膽管，再向下探查膽總管并通過Oddis括約肌進入十二指腸腔內。發現結石后使用取石網籃取石，最好整塊取出結石，較大結石可夾碎后套取，對不易套取的小結石可在直視下經乳頭部推入十二指腸腔內。較大的結石不宜強行從膽囊管拉出，以免造成膽囊管與膽總管交匯處撕裂，應切開少許交匯處膽總管壁，緩慢拉出結石。取石后認真檢查有無結石殘留。腹腔鏡下經膽囊管行術中膽道鏡膽道探查術，與開腹術中行膽道鏡膽道探查手術相似。

結 果

50例開腹經膽囊管行術中膽道鏡膽道探查術中，4例探查陰性，術前診斷為膽囊結石合并膽總管結石，考慮系自行排出，46例發現結石，其中36例經膽囊管膽道鏡取石成功，未留置T管，10例切開少許膽總管壁取出結石，并留置T管，結石清除率為100%。

10例腹腔鏡下術中經膽囊管膽道鏡膽道探查術，術前診斷為膽囊結石合并膽總管結石，術中見膽總管較粗，行腹腔鏡下經膽囊管行術中膽道鏡膽道探查取石術。均取石順利，未發生并發癥。

討 論

膽囊結石并膽管結石占膽石病的11%［1］。過去開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術，易出現膽汁丟失，食欲低下，生活不便，以及與T管有關的并發癥，如膽泥形成、膽道感染、及T管松動移位引起的膽漏等［2］，導致腹腔感染率升高。目前，膽總管結石的治療選擇方法較多，十二指腸鏡、膽道鏡與腹腔鏡的多鏡聯合方案各有優缺點［3-4］。經內鏡十二指腸乳頭切開取石術，此術式創傷小，但是破壞了括約肌功能，開腹膽道探查術與腹腔鏡膽道探查術在保留括約肌的功能上占有非常大的優勢。

經膽囊管行術中膽道鏡膽道探查的臨床應用:1.最大的優點在于無需放置T管，膽瘺發生率較腹腔鏡膽總管探查少，但由于受到解剖的限制，主要適用于膽總管直徑大于10mm、結石位于膽總管內、結石術少于4枚、結石直徑小于10mm且無嵌頓。對于膽囊管無擴張者，需帶氣囊導管擴張膽囊管與膽總管的連接部，以便能順利通過輸尿管鏡或較細的纖維膽道鏡。2.膽總管切開取石并用器械探查膽總管下段，在非直視下進行，盲目性較大，常會造成膽管損傷。膽道鏡檢查時，鏡頭無創，能避免膽管損傷，大大增加了手術的安全性。3.消除了內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)和EST的副反應及經濟支出。4.傳統的切開膽總管膽道探查有時較盲目，有較高的陰性探查率，經膽囊管行術中膽道鏡膽道探查，可使大部分具有膽總管切開探查指征的患者避免切開膽總管，符合微創，術后康復快。本組患者住院時間為4-8天，較傳統手術明顯縮短。

禁忌癥:1.對于膽管腫瘤、膽總管壁壞死穿孔、急性化膿性膽管炎、膽總管泥沙性型結石需較長時間膽道引流沖洗的患者，肝內膽管結石需術后經T管竇道取石者，不適合本法。2.膽總管內結石直徑大于1厘米，質地較硬、采用膽總管切開輔以膽道鏡檢查取石較為簡單，3.少部分患者膽囊管過細或已閉塞，存在膽囊管與膽總管交匯處解剖結構變異，雖經擴張，仍置入膽道鏡困難者，不能勉強，防止損傷膽管;我們認為膽囊切除、經膽囊管治療膽囊并膽道結石具有安全性高、有效、符合微創的優點。術中應用纖維膽道鏡經膽囊管探查膽總管，可提高診斷準確性，降低膽總管陰性探查率，降低結石殘留率，減輕患者痛苦，縮短住院時間，降低住院費用，無明顯并發癥，符合微創外科的原則，臨床可進一步推廣。我們認為在把握好適應癥的情況下，不管是開腹還是腹腔鏡下膽道探查術，都應首選經膽囊管途徑探查取石。經過本組病例證實，經膽囊管探查、排石，取石，安全性高，創傷小，結石清除率高，利用膽囊管這一自然通道進行探查、取石、排石、因其不需要留置T管的優勢，維持了病人膽道系統的正常功能，符合目前微創的發展趨勢。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，近年在腹腔鏡膽囊切除后，利用膽道鏡經膽囊管行膽總管探查，直視下以網籃取石。這一技術的優點在于不切開膽總管，探查后常規方法閉合膽囊管，避免了膽管縫合所致膽漏和膽管狹窄的可能。手術創傷小，近乎于單純LC［5］，但技術要求較高，需要腹腔鏡醫師和膽道鏡醫師的密切配合。若結石較大，亦不能完全避免膽總管切開，但通常沿膽囊頸管微切開即可，遠較膽總管切開的風險低。我們認為取石術后應放置腹腔引流管，此法能減少術后膽囊窩積液發生，避免膽汁性腹膜炎的發生。腹腔鏡下經膽囊管膽道鏡取石，此技術正在逐漸開展，相信不久的將來，我們會積累更多的臨床經驗。

1 黃志強，主編.當代膽道外科學［M］.上海:上海科技出版社，1998，350-361.

2 許卓明，甄作均，蘇樹英，等.腹腔鏡膽總管切開術:T管引流還是一期縫合［J］..中國內鏡雜志，2007，13(4):401-404.

3 韓威，張忠濤.腹腔鏡下膽道鏡經膽囊管膽總管探查取石技術應用現狀［J］..中國實用外科雜志，2009，29(7):564.

4 薛志祥，劉文勇，姚德成.術中膽囊管纖維膽道鏡檢查取代膽總管切開探查［J］..中華外科雜志，1992，30(2):79.

5 陳佐會，羅平.內鏡、腹腔鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石(附 51 例報告)［J］..中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(6):569.