早期腸內營養對胃癌患者術后細胞免疫功能和腫瘤標志物的影響

王永森 陸貞凱 余一朗 王正云

進展期胃癌患者術前常有不同程度細胞免疫能力下降。胃癌根治手術進一步加重免疫功能下降。因此，快速恢復細胞免疫功能及增強患者自身機體抗腫瘤能力對胃癌術后患者恢復尤為重要［1］。腸內營養可以明顯改善術后的免疫狀況。但是早期的腸內營養(early enteral nutrition，EEN)對術后免疫力恢復及抗腫瘤能力的恢復方面的研究較少。我們分為早期腸內營養組，普通腸內營養組(routine enteral nutrition，REN)研究EEN對術后患者細胞免疫力及增強機體抗腫瘤能力的作用。

資料與方法:

1.一般資料:我們將2008年1月至2011年8月我科收治的42例行胃癌根治術的患者入選。分為兩組:早期腸內營養組21例:男性14例，女性7例，年齡38～71歲，平均61.1歲;普通腸內營養組21例:男性16例，女性5例，年齡41～73歲，平均60.1歲。并符合以下條件:(1):術前病理學證實為胃癌患者，分期及病理類型大致相同。(2)均為根治性手術。(3)術前未接受過抗腫瘤措施;(4)無代謝性疾病，術前肝腎功能指標無明顯異常。以上分組及選標本后，兩組病人的年齡、性別、腫瘤分期、手術方式、手術持續時間均無統計學差異(P＞0.05)。

2.研究方法:

兩組患者術中均將營養管經吻合口送至近端空腸內，距吻合口距離至少20 cm。

(1)早期腸內營養(EEN)組當天以平衡鹽液維持術后第一天先輸入100～250 ml溫生理鹽水后輸注稀釋溫熱能全力，從500 ml/d逐漸增至1500 ml/d，不足液體及能量等由靜脈補充。逐漸增大鼻飼速度及鼻飼量，至肛門排氣后改為全胃腸內營養。

(2)普通腸內營養(REN)組 REN組患者肛門排氣后(平均3.8天)經營養管滴注溫生理鹽水100～250 ml，無明顯不適開始滴注能全力，并逐漸增加至全胃腸內營養。

3.檢測指標:

(1)細胞免疫學指標:外周血T細胞 CD3+、CD4+、CD8、CD4+/CD8+比值、血清 sIL-2R 濃度

(2)腫瘤標志物 CEA、CA19-9、CA125.

4.統計學處理:用SPSS17.0軟件進行統計學分析。計量資料以表示，治療前后采用配對t檢驗，組間比較采用t檢驗和校正方差檢驗，P＜0.05為差異顯著。

結 果

1.細胞免疫指標測定結果 兩組病人術后第一天外周T細胞CD3+，CD4+，CD4+/CD8+比值均較術前有所下降，CD8+，sIL-2R略有升高;EEN組術后第9天外周T細胞CD3+，CD4+，CD4+/CD8+比值、均較快升高，CD8+、血清sIL-2R濃度下降，與REN組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.腫瘤標志物 EEN 組 CEA、CA19-9、CA125術后第1、9天持續下降低，較REN下降速度快，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

討 論

惡性腫瘤的發生、發展與機體的免疫功能，尤其是與細胞的免疫功能減退有關，大多數胃癌患者術前機體處于免疫抑制狀態。胃癌患者術前攝入不足導致腸粘膜萎縮腸粘膜屏障功能減低致細胞免疫力低下。腸內營養對保護胃腸的正常菌群和免疫系統具有重要意義。另外術后早期營養支持可降低手術創傷所致的高代謝及負氮平衡，維護腸粘膜屏障功能，減少腸源性感染的發生，較之完全胃腸外營養(TPN)安全、便利、經濟［2］。因此我們可以通過腸內營養增強患者的細胞免疫力。促進患者的術后恢復。機體抗腫瘤的主要機制是細胞免疫，因此我們通過早期腸內營養(EEN)增強機體免疫力同時也可以增強患者術后的自身抗腫瘤能力。

機體的細胞免疫力變化可以通過外周T細胞分群的比例變化來反映。另外可溶性白介素-2受體(Soluble interleukin-2 receptor sIL-2R)是細胞免疫抑制物，具有結合IL-2的位點。通過與細胞膜上IL-2R競爭結合IL-2，起到封閉因子的作用;同時還能中和活化的T細胞周圍的IL-2減弱機體的自分泌效應，抑制己活化的T細胞的克隆樣擴增，使T細胞介導的細胞免疫功能受抑。D.Ennishi等研究表明sIL-2R可作為腫瘤患者行抗腫瘤治療的預后細胞免疫學指標。我們可以通過腫瘤指標的檢測來判斷在相同根治術后的機體抗腫瘤的效果。CEA，CA125及CA19-9三項聯合檢查可作為胃癌良好的預后判斷檢測指標［3］。

傳統的普通腸內營養(REN)是在患者術后3～4天肛門通氣后才給予輸注腸內營養。但是小腸蠕動、消化、吸收功能在開腹術后幾小時就能恢復［4］。這給我們早期就輸注腸內營養及盡快達到全腸內營養提供依據。腸內營養與全腸外營養對胃癌患者的細胞免疫力及抗腫瘤能力的影響比較已經研究較多;眾多研究表明營養恢復方面腸內營養也較全腸外營養有優勢。但是更有必要比較早期腸內營養與普通腸內營養對胃癌患者的細胞免疫力及抗腫瘤能力的影響。

通過以上研究證明，給予EEN的患者較普通腸內營養患者細胞免疫力恢復好，腫瘤標志物下降速度快;EEN能更好地提高術后機體免疫力，能使患者盡早的實施術后腫瘤綜合治療。

表1 兩組T淋巴細胞亞群水平和血清sIL-2R濃度比較

表2 兩組腫瘤標志物術后變化比較

1 李守森，劉志強，李保中，等.進展期胃癌根治術后早期腸內營養的臨床應用研究［J］.內科急危重癥雜志，2010，16(2):84-85.

2 趙永亮，余佩武，蘭遠志，等.腸內營養對胃癌患者圍手術期恢復的影響［J］.重慶醫學，2008，37(12):1360-1361.

3 劉穎，林中，胡瓊花.血清腫瘤標志物對胃癌診斷及預后判斷的臨床意義［J］.中國實驗診斷學，2010，14(4):558-560.

4 劉強，王舒寶.胃癌全胃及近端切除術后腸內營養治療的臨床研究［J］.中國腫瘤臨床，1999，26(8):565-567.