急性冠脈綜合癥15例臨床分析

李小元

急性冠脈綜合癥(awte coronary syndromes，ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，出現完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎的一組臨床癥候群為主綜合癥，主要包括不穩定性心絞痛(UA)，急性心肌梗死(AMI)和猝死［1］。治療不及時，在數分鐘和數小時或數日內死亡。因此，對我院內科2008-2010年收治15例急性冠脈綜合癥做回顧性分析，總結經驗教訓指導臨床。

臨床資料

1.一般資料:患者15例，其中男10例，女5例，年齡 45-72(59.7 ±17.5)歲，病程 1-28(16.67 ±8.87)天。診斷依據參考文獻［2］中急性冠脈綜合癥的診斷標準。根據急性左心衰，出現阿-斯綜合癥發作，頻發室早伴房室傳導阻滯，陣發性室性心律失常(快速)，低血壓出現心源性休克，給予及時相應治療措施和用藥方案。

2.臨床表現:UA的臨床特征:①靜息時或夜間發生心絞痛常持續20分鐘以上;②新近發生的心絞痛(病程在2個月內)且程度嚴重;③近期心絞痛逐漸加重(發作頻率，持續時間，嚴重程度和疼痛放射到新部位)，發作時可有出汗、皮膚蒼白、濕冷、惡心、嘔吐、心動過速、呼吸困難、出現第三或第四心音等表現［2］。AMI臨床表現持續胸痛、急性循環功能障礙、心肌急性缺血、損傷和壞死一系列特征心電圖演變，血清心肌酶和心肌結構蛋白的變化［2］。15例患者從發病到醫院就診時間超過120分鐘.都表現程度不同的胸痛，循環功能障礙，心律失常。其中8例發生心肌梗死合并急性左心衰竭，肺部檢查可聞干濕性羅音;3例頻發室早伴Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯，3例阿-斯綜合征;2例出汗，心悸，尿少，低血壓等休克表現;多臟器功能衰竭有4例，3例在治療挽救途中猝死，經心肺復蘇1例成功，2例死亡。

3.實驗室與特殊檢查:15例經胸部X攝片提示:急性肺水腫X線征象6例，左心室擴大5例。心超顯示少量心包積液8例，中等量3例;左心室擴大，收縮、舒張功能減退，室壁非節段運動障礙，左室射血分數(LVEF)減低(＜0.45)者14例，心電圖示:15例不同程度出現ST段、T波改變，心肌酶和心肌結構蛋白異常增高，其中病理Q波8例。肝功、腎功異常10例。

方法和結果

15例患者進行充分臥床休息、加強重癥監護，對不同的病理變化給予評估，實施個體化治療措施。首先給予硝酸甘油5-10mg配伍多巴酚丁胺、或多巴胺分別(10-20)mg加5%葡萄糖250 ml靜脈滴注，根據血壓、心率變化調整滴速。改善冠狀動脈血供基礎上，用低分子肝素鈉120(Iu/Kg.h)靜注3天后，給予皮下注射5000Iu/12hs，共計14天。同時監測凝血酶原時間(APTT)延長1.5-2.5倍為安全指標，防止顱內出血(TCH)，抗凝治療，依據各項生命指標給予抗血栓治療，口服阿斯匹林(100-325)mg，(玻璃維)氯吡格雷(75-300)mg，3-15天后，根據病情變化可以長期用6-12月。在上述治療基礎上，給予口服倍他樂克(美托洛爾)30.5-75(mg·dˉ)，替咪沙坦20-40(mg·dˉ)，阿-斯綜合癥給予腎上腺素、阿托品心臟臨時起搏器，對Ⅲ度AVB(房室傳導阻滯)給予異丙腎上腺素維持心率或安裝臨時心臟起搏器(ICD)等，由于本院條件所限，溶檢和實施經皮冠狀動脈介入治療(PCT)不能有效開展，病人均超治療"窗口期"PCI球囊護張時間60-120分鐘(min)。經過上述治療24周，心前區持續痛、心悸、氣短等癥狀基本消失，心肌酶、心肌結構蛋白、心電圖、心臟超聲圖恢復正常6例，有3例部分改善。死亡6例，其中心源性休克2例，因低血壓改善不明顯，出現急性腎衰，DIC(播散性血管內凝血)，搶救無效死亡，3例在治療1-2天內突發猝死，經心肺復蘇無效死亡，1例阿-斯綜合癥合并室顫死亡。

討 論

急性冠脈綜合癥是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一種特殊類型，病死率、致殘率高，并發癥、伴發病高，預后不良。本病多見于40歲以上人群，男性多于女性［3］。與長期吸煙運動少、肥胖、超重、酗酒有關，對有高血壓、血脂異常、糖尿病或糖耐量異常、情緒異常、長時間勞累、睡眠時間不足等危險因素誘發心血管病及心血管事件鏈［4］。因冠狀動脈內壁粥樣硬化斑塊破裂或出血，血小板聚集或血栓形成，冠狀動脈發生痙攣，致冠脈內張力增高，使血供減少，心肌缺氧，動脈血以高流狀態下形成血栓，主要以血小板血栓為主，使冠狀動脈血流減少或停止，心肌營養供給減少或中斷，出現心肌缺血缺氧壞死，突發心臟終點事件發生:心肌急性梗塞(AMI)、心衰、猝死發生。因此抗血小板抗凝和溶檢治療及時進行，條件許可必須進行冠狀動脈介入治療(PCI)，冠狀動脈血管旁路移植術或冠狀動脈搭橋術(CABG)，能有效恢復冠狀動脈血供和心肌供血供氧，減少心肌缺血壞死面積，改善心功能，通過血管緊張轉換酶抑制劑等血管活性藥及時跟進和β受體阻滯劑配伍合理，能保持冠狀動脈和外周血管粥樣硬化斑塊穩定、血管內膜內皮功能正常、防止血栓形成、減慢心率，延長舒張期，使心肌有效灌注，改善心肌血供和營養，恢復正常心臟功能，對于并發癥和伴發病，心源性休克利用主動脈內球囊反搏術(IABP)支持下，能明顯糾正低血壓，改善心源性休克，恢復心功能和腎功能［5］，減少病死率，防止并發癥發生。

結合上述分析，認為在縣級醫院建立有效的院前急救程院內分診搶救流程，必要的輔助設備技術支持，經過抗血小板、抗凝和溶檢治療，配合血管活性藥物合理應用，能明顯改善急性冠脈綜合癥預后。

1 齊國先，白小娟，胡鍵.心內科進修醫師教程［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2006，3-7.

2 陳灝珠，林果為.實用內科學［M］.第13版，復旦大學上海醫院:人民衛生出版社，2009，1504-1522.

3 陳灝珠，林果為.實用內科學［M］.第13版，復旦大學上海醫院:人民衛生出版社，2009，1494-1504.

4 陸再英，鐘南山.內科學［M］.第7版，北京:人民衛生出版社，2008，1-2.

5 楊慶業，蔣廷波.急性重癥病毒性心肌炎15例臨床分析［J］.中國實用內科雜志，2007，27(3):218-220.