上頜第一前磨牙根管系統形態研究進展

叢斌 孫超

前磨牙位于尖牙和磨牙之間，協助尖牙撕裂食物和協助磨牙搗碎食物，同時對美觀起重要作用。在上下頜四種前磨牙中，上頜第一前磨牙的體積最大，牙根解剖和根管形態最復雜［1］，其牙體、牙髓病和根尖周病的發病率最高，是臨床治療常見牙位之一。因其根管形態復雜，在尋找根管口、根管預備與充填時，容易出現根管遺漏、根充不全及器械折斷等問題，因此應充分了解上頜第一前磨牙根管形態特點，才能提高療效［2］。

一、根管系統形態學研究方法

根管系統位于牙體內部，肉眼無法觀察到其形態特征。早在1925年，Hess等［3］通過硬化橡膠灌注法研究了根管形態的復雜性和變異性。之后出現了透明牙法、磨片法、X線投影成像等研究手段。目前，對根管形態學的研究方法可分為:破壞性的離體牙切片法、磨片法、根管內印模法、透明牙法;非破壞性的X線片法和顯微CT法［4］。前者多用于離體牙的研究，后者可用于臨床研究和離體牙研究，尤其是以計算機三維影像技術為基礎的顯微CT，可準確、無創、定量的研究根管形態學，重復性好，正逐漸成為根管形態學研究的發展方向［5］。

二、上頜第一前磨牙根管系統形態及臨床意義

1.髓腔形態:上頜第一前磨牙髓腔的形狀大致與牙冠的外形相當，但是容積較小。髓室頂有頰、舌髓角分別突入頰尖和舌尖。頰側髓角較高，接近牙冠的中1/3處，舌側髓角較低，接近牙冠頸l/3處(少數接近牙冠中1/3處)。髓室大致為長方體，頰舌徑寬而近遠中徑窄。在牙頸部，近遠中徑顯著縮小，開髓時注意窩洞的形態和位置，防止從近中面或遠中面穿孔。該牙髓底較深，髓室底有1-2個根管口，偶爾有3個，與相應的根管相通［1，6］。日本學者Oi等［7］用顯微CT掃描上頜第一前磨牙，觀察髓腔增齡性變化。研究結果表明，隨著年齡的增長，髓腔形態整體縮小，包括近遠中徑和高度、根管的直徑和容量。但這種減小的量不是等速的，在20～40歲比40～60歲明顯。

2.根管形態:根管形態的復雜與否決定根管治療的難易程度和成功率，因而備受學者們關注。早在1925年，Barrett等就對32個上頜第一前磨牙的根管形態進行了研究，此后國外有關類似的研究報道很多［8-10］。研究發現上頜第一前磨牙的單根管率為1.5～28.1%，雙根管率為68.8～98.5%，三根管率為O～6.0%。根管形態存在種族和地區差異。Carns等［8］發現美國人上頜第一前磨牙三根管率為6.0%，這也是迄今為止三根管發生率最高的報道;Sert等［9］發現土耳其人上頜第一前磨牙三根管率為3.0%;Soares等［10］報道 1 例巴西人的上頜第一、二前磨牙均為三根管。自上世紀80年代以來，我國學者也進行了大量研究［1，11-13］，結果顯示，中國人上頜第一前磨牙以雙根管為主，三根管率較低。三根管的上頜第一前磨牙，鑒別和治療都相當困難。另外，隨著研究的深入，近年來有學者發現了新的根管類型，如2-3、1-2-3-2 等［9，12］，這些類型的存在提示上頜第一前磨牙根管形態比較復雜，且存在變異。根管形態存在性別差異［9，13］。Sert等［9］研究了土耳其男性和女性各100個離體上頜第一前磨牙的根管形態，發現單根管口單根尖孔型根管在男性為9%，女性為12%;雙根管口單根尖孔型根管在男性為13%，女為12%;其它的類型也存在差別。我國這方面的資料尚不完整。另外，關于年齡因素與根管形態之間的關系，國內外研究均未見報道。側支根管發生率各家報道差別很大，從9%到78%不等［11］，管間交通、副根管、根尖分歧和根尖分又的發生率也很高。這些解剖結構的存在給牙髓治療效果帶來不確定性。主要根管雖已進行了的治療，但遺漏根管中的發炎或壞死牙髓，可能導致牙髓治療的失敗。橢圓形根管的預備和充填比較困難。上頜第一前磨牙若為單根管，其橫截面多呈橢圓形;若為雙根管，頰舌兩根管多呈圓形。Wu等采用牙體切片的方法，測量恒牙根尖1/3根管頰舌徑和近遠中徑，發現長橢圓形根管的發生率為25.0%，其中單根上頜第一前磨牙距根尖5mm處長橢圓形根管發生率最高(63%)。但這方面的研究國內尚未見報道。

3.髓室底與根管口的關系:Vertucci指出2個根管口的相互作用是非常重要的，如果它們之間的距離大于3mm，2個根管在它們的整個長度都是保持獨立的;如果它們之間的距離小于3mm，2個根管通常是融合的，根管口之間的距離越近，融合的發生越高。臨床上探測髓底為確定根管類型提供線索。若只有一個根管口，通常位于髓腔中央。若根管口不在髓室的中心，應在頰舌向尋找另一個根管。有學者研究認為［14］，由于各個前磨牙的髓腔深淺差異較大，且髓腔近遠中徑很窄，臨床上不易準確判斷髓腔深的根管口之間的距離。最好通過探測髓室底來尋找根管類型的線索，如果根管口被發現不在髓室的中心，就可能存在另一個根管，并應在相應的頰、舌方尋找。可通過根管內插針結合拍攝多角度頰舌向X線片的方法加以確診。

4.根管彎曲情況:根管越彎曲，根管的預備和充填也就越困難。Schafer等［15］利用頰腭向和近遠中向X線牙片觀測離體上頜第一前磨牙根管彎曲情況，發現頰根管76%存在彎曲，"S"形根管為9%;腭根管81%存在彎曲，"S"形根管為2%。汪平等［16］利用近遠中向的X線牙片觀察115個離體上頜第一前磨牙，發現單根管牙齒無明顯的頰舌向彎曲，而37%的雙根牙齒有根管彎曲，且彎曲部位多為牙根的偏根尖部分。但上述研究都是偏重于彎曲角度和方向，對于彎曲半徑都未涉及。有研究中發現，彎曲半徑對器械疲勞影響較大，當彎曲半徑減小時，器械的應力和扭轉力增加，疲勞周期縮短，當超過其彈性限制時，易發生折斷［17-18］。因此彎曲半徑是研究根管彎曲情況的重要指標，這些都是我們今后的研究方向。

5.根尖孔的位置:馮登權［19］發現上頜第一前磨牙中6.87%根尖孔在根尖正中，2.5%根尖孔和牙根都在正中，Kartal等研究根尖孔在牙根側方的占84.66%。根尖狹窄到根尖孔約1 mm，根尖孔到根尖平均0.88 mm，根管治療時還要結合患者情況及醫生手感等確定工作長度。

三、結語:文獻回顧發現，上頜第一前磨牙的根管系統解剖變異較大，不論是牙根數目、根管形態還是根管彎曲等方面，這為其牙髓牙周病的治療帶來困難。充分掌握牙根和根管形態，并了解可能存在的變異，才能更好地進行診治。

1 皮昕.口腔解剖生理學［M］.北京:人民衛生出版社，2003:5-63，239-278.

2 張翠賢.髓腔應用解剖和開髓通路［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2002，12(8):449-451.

3 HessW，Zurcher E.New York:Willion Wood，1925:1-39.

4 梁睿貞，吳友農.根管形態研究方法比較［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2005，15(11):641-644.

5 Plotino G，Grande NM，Pecci R，et al.JADA，2006，137(11):1555-1561.

6 史俊南.牙髓生物學［M］.西安:世界圖書出版公司，2006:1-19.

7 0i T，Saka H，Ide Y.Int Endod J，2004，37(l):46-51.

8 Carns EJ，Skidmore AE.Oral Sugr Oral Med Oral Pathol 1973，36(6):880-886.

9 Sert S，Bayirli GS.J Endod，2004，30(6):391-398.

10 Soares JA，Leonardo RT.Int Endod J，2003，36:705-710.

11 吳友農，岳保利.1769個恒牙根管系統的形態學研究［J］.實用口腔醫學雜志，1995，11(2):98-101.

12 顧永春，皮聽.3803個恒牙根管的解剖形態研究［J］.臨床口腔醫學雜志，2003，19(5):276-278.

13 吳友農.超聲根管器械的殺菌作用［J］.國外醫學口腔醫學分冊，1990，17(1):11-14.

14 崔愷，汪平，張明禮，等.離體的上頜第一前磨牙的根管和牙根情況的研究［J］.實用口腔醫學雜志，2005，21(1):121-123.

15 Schafer E，Diez C，Hopper W，et al.J Endod，2002，26(3):211-216.

16 汪平，谷無畏，王宇，等.離體上頜第一前磨牙根管頰舌向彎曲的研究［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2005，13(l):38-40.

17 Jardine SJ，Gulbaivala K.Int Endod J，2000，33(4):381-391.

18 Peters OA，Barbkaow F.Int Endod J，2002，35(4):379-389.

19 馮登權，張國鵬.中國人離體第一雙尖牙解剖初探［J］.西南國防醫藥，2003，13(1):72-74.