先天性尿道下裂治療現狀

李祝

陰莖彎曲，尿道開口不在正常位置為尿道下裂，是最常見的先天性尿道畸形。根據尿道口的部位，將尿道下裂分為陰莖頭型、陰莖型、陰囊型及會陰型，其中陰莖頭型及陰莖型占多數。尿道下裂是男性嬰幼兒中尿道和外生殖器最常見的先天畸形，有遺傳性。發病率約為125－250個男嬰中有一個發生。一期尿道成形術治療先天性尿道下裂，在50年代中期始有較大的發展，目前創用的手術方法達200余種，但尚無一種特定的術式可適合于各種類型之尿道下裂。本文就近年來常用的、療效較好的幾種一期手術方法報道如下。

一、尿道口前移、陰莖頭成形術(MAGPI)

1981年Duckett首先報道此術式，200余例患者僅1例發生尿瘺。隨著近10年來對尿道板和陰莖下彎認識的根本性轉變，Snodgrass 等新的術式得到了普及，使尿道下裂手術成功率得到了較大的提高。但對于冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂尿道口前移-龜頭成形術(meatal advancement and glanuloplasty incorporated procedure，MAGPI)至今仍被國內外同行認為是治療冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂最好的手術方法。我們改進治療冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂的方法為改進尿道口前移-龜頭成形術治療冠狀溝或冠狀溝下型尿道下裂:在術中于尿道上方至尿道口槽頂部切開尿道，不需切開尿道口后壁;僅將龜頭腹側皮下筋膜縫合1～2針使尿道口前移，不需將龜頭腹側游離成倒V形，再行縫合。結果除1例并發小尿瘺外，手術均一期完成，獲成功。說明尿道口前移-龜頭成形術雖有一定的局限性，仍為治療前端型尿道下裂最好的手術方式，經改進后手術更為簡捷，術后并發癥更低。

二、尿道口基底血管皮瓣尿道成形術(Mathieu術)

1932年Mathieu報道后，已被廣泛采用。適用于冠狀溝及尿道口位于陰莖體前1/3的無陰莖下彎的前尿道下裂，手術成功率高，術后陰莖外觀好，筆者采用Mathieu術治療長段型尿道狹窄并加以改進，效果良好，擴大了其適應癥的使用范圍。我們選擇5例前尿道狹窄的男童，用膀胱粘膜管治療尿道下裂術后狹窄2例;前尿道外傷術后尿道內長期置管致狹窄3例。狹窄部位均在尿道懸垂部。狹窄長度為2.5～1.5 cm，全部病例均伴有狹窄段周圍組織的顯著疤痕形成。臨床上均有排尿困難癥狀，1例呈尿淋漓狀，2例有不同程度的陰莖下彎。患者經尿道口基底血管皮瓣尿道成形術后均取得較好的治療效果。

三、加蓋島狀皮瓣法

本術式是Duckett于1986年為改進橫裁帶蒂包皮內板皮管尿道成形術的基礎上改良而來。田軍等評價加蓋包皮島狀皮瓣法(Onlay island flap法)與管形包皮島狀皮瓣法(Tubularized island flap法)手術治療尿道下裂的適應證及療效，選擇166例尿道下裂修復手術及術后并發癥，患兒年齡1～15歲，平均5.1歲。冠狀溝型及陰莖體前型尿道下裂36例，陰莖體型81例，陰莖根型36例，陰囊及會陰型13例，其中外院行陰莖下彎矯正術后11例，合并陰莖下彎139例，輕度43例，中度43例，重度53例。采用加蓋包皮島狀皮瓣法79例，管形包皮島狀皮瓣法87例。結果166例手術成功率為90.4%，166例隨訪2年均未發生尿道狹窄、尿道憩室、陰莖皮膚壞死等合并癥。加蓋包皮島狀皮瓣法術后發生尿瘺4例(5.1%)，陰莖下彎復發 7 例(8.9%)，手術成功率為86.1%.管形包皮島狀皮瓣法術后發生尿瘺4例(4.6%)，陰莖下彎復發 1 例(1.1%)，手術成功率為94.2%，2種術式尿瘺發生率比較，差異無統計學意義，說明加蓋包皮島狀皮瓣法適用于尿道板發育好的陰莖體及陰莖根型病例。

四、尿道延長術

本法通過游離前尿道，使尿道延伸，將其推至龜頭頂部，創面由龜頭和陰莖皮膚覆蓋。但是，尿道延長術頗具爭議，理論上，尿道松解游離越長，其遠端發生血運障礙的危險越大。張滌生指出:本法適用于冠狀溝型和陰莖體型尿道下裂;延伸長度以尿道不發生扁癟及海綿體不發生缺血為宜，兒童延長長度不超過3cm，成人不超過5cm。翟成琦指出，前尿道的血運包繞在白膜內，與后尿道的血運相連，游離尿道時不損傷尿道海綿體白膜，確保了尿道的血運，尿道前移后不會發生壞死，且取材方便，使用原尿道使手術簡單，術后不發生尿瘺和尿道狹窄。文獻總結應用本法治療尿道下裂37例，均獲成功。

五、陰囊縱隔皮瓣尿道成形術

很早就有學者使用此法，國內李式瀛報告最早，保留陰囊縱隔血管叢，形成帶血管蒂的陰囊中央部軸型皮瓣，縫成管狀修復尿道，一期完成尿道下裂修復術。其優點為:由于保留皮管良好的血供，成功率高，陰囊皮膚及內膜伸縮性大，制成皮管反貼于陰莖白膜上，無張力，不影響血運，保證新尿道的通暢和陰莖正常勃起。皮管的縫合面貼于海綿體，術后尿瘺發生率低，手術較簡單。不足之處為陰囊皮膚長毛發，遠期可能并發結石。梅桂色報告25例，均獲成功，隨訪3個月～3年，排尿通暢。